Эти двухмоментные перитониты, либо развивающиеся спонтанно вследствие перфорации, либо провоцированные неуместной дачей слабительных преждевременной отменой диэты или грубым иссле

дованием, относятся к тяжким перитонитам, не допуск а- ю щим отсрочки хирургического вмешательства.

Срочность в этих случаях такова, что для сокращения времени диагноз и показания к операции могут устанавливаться даже по телефону. Если терапевт наблюдал явное прекращение болей, а затем их возобновление с новой силой, то хирург, еще не видя больного, может сделать все • необходимые распоряжения для срочной операции.

Гангренозные поражения складываются из следующих двух моментов: первый момент—тромбоз и гангрена; второй момент (после затишья вследствие омертвения червеобразного отростка)—перфорация и возвращение резких местных явлений.

Мы уже говорили, что хотя в этот промежуток времени местные физические признаки отсутствуют, зато имеются другие очень показательные симптомы (лицо, пульс, гипотермия, понос).

Существует особенно тяжелая форма двухмоментного перитонита. Это — п е р и т о- нит вследствие вскрывшегося в брюшину нераспознанного абсцесса. Обычно абсцессы имеют свою историю, которой мы немного дальше коснемся и которая позволит нам установить, что представляет собой трехмоментный перитонит. Но а б с- цессы могут протекать и латентно, без лихорадки. Если абсцессы остаются нераспознанными, то они ведут к тяжелым перитонитам. Приведем пример, который мы заимствуем у Леге.

«В детской больнице, в отделении, где существует обыкновение лечить острый аппендицит выжидательно, с применением льда, у пятилетнего ребенка благополучно проводилось лечение острого аппендицита холодом. Бурный период первых же явлений окончился. В течение 5 дней, пока ребенок находился в больнице, температура колебалась между 37,2 и 37,5е, пульс равнялся 80, язык был влажным, общий вид хороший и боль в подвздошной впадине отсутствовала. Все, казалось, говорило о явном затихании процесса.

«А между тем в 5 часов вечера у ребенка появилась рвота. Интерн, навестивший его через некоторое вреля, констатировал малый и частый пульс. Через час он отметил падение температуры и вызвал меня как дежурного хирурга. Я нашел ребенка в состоянии полной прострации, с холодными конечностями и с пульсом, которого нельзя было сосчитать. Операция уже была невозможна и бесполезна. Ночью ребенок умер.

«У него оказался разлитой перитонит. В правой подвздошной впадине, по соседству с перфорированным червеобразным отростком, был обнаружен

абсцесс, который отделялся от брюшной стенки кишечными петлями. Возможно, что этот абсцесс внезапно прорвался и привел к разлитому перитониту».

Трехмоментный перитонит

Нужно уметь различать и точно определять признаки трехмоментного перитонита. От этого зависит жизнь многих больных.

Изобразим схематически ход этого заболевания.

Первый приступ. Повидимому, он проходит быстро. Через 4 или 5 дней лихорадка исчезает, но затем температура начинает прогрессивно повышаться. В этих случаях опытный клиницист сразу распознает абсцесс.