В очень короткое время инфекция распространяется, и постепенно один за другим появляются признаки разлитого перитонита: диффузные боли, распространенное сокращение, респираторная неподвижность брюшной стенки, боль в дугласовом пространстве, тупость в правом-бок у, зеленоватая рвота, задержка сгула и газов, свинцовое лицо, лихорадка, тахикардия, слабость и учащение пульса, а затем вздутие, икота и коллапс. Очень быстро этот ясный начальный синдром модифицируется: боль и сокращение распространяются, и больная жалуется на жестокую боль в правой подвздошной впадине, живот вздувается, лицо изменяется, пульс учащается до 100—120, температура достигает 39°, стул отсутствует, газы не отходят, моча выделяется в незначительном количестве. Больная покрыта потом; она страдает меньше, но испытывает боль в дугласовом пространстве. Мы имеем здесь начало разлитого перитонита, при котором так трудно установить путем расспроса больной и окружающих картину начала заболевания, первичную локализацию боли, представляющую ключ к диагнозу (Госсе).

Перфорация во время приступа холелитиаза. Перфорация1 во время приступа желчнокаменной болезни может внезапно модифицировать картину заболевания при весьма различных обстоятельствах: в разгаре печеночной колики (больной Галле, Тиля), когда она либо носит жестокий характер, легко позволяющий распознать это осложнение, либо не сопровождается тяжелыми явлениями и сначала проходит незамеченной. Болевому приступу иногда сопутствует исчезновение имевшейся раньше опухоли желчного пузыря. В некоторых случаях (Кот и Арно, случай 1 и 25; Госсе, случай 28; Бундшу, случай 2) опухоль пузыря внезапно исчезала. Перфорация может произойти во время приступа холецистита, не уступающего консервативному лечению, или, напротив (как в нашем случае), после ряда дней безоблачного затишья или, наконец, после полного выздоровления.

Напомню признаки, которые сразу позволяют распознать, что приступ острого холецистита носит тяжелый характер (гной, гангрена, перфорация).

«Острое и бурное начало, особенная интенсивность боли, быстро развиваю- щаяся значительная опухоль пузыря—все это местные признаки, которые обычно говорят о тяжелом приступе и о необходимости немедленного оперативного вмешательства. Сильный начальный озноб, разлитая субиктеричная окраска, понос, олигурия являются общими признаками, имеющими такое же значение» (Кеню и Дюваль). Миллер, наблюдавший два случая разрыва желчного пузыря, сделался сторонником раннего вмешательства. На том основании, что в его статистике, обнимающей 200 случаев острого холецистита, в 37% случаев отсутствовал перихолецистит со сращениями, способными ограничить очаг, он считает, что диффузный перитонит представляет частую опасность. Наконец, для того чтобы сторонники консервативного лечения острого холецистита имели представление о всей тяжести этого осложнения, напомню о больной из отделения Гайара. Хирурги, отклонившие операцию, должны были признать, что она умерла в течение трех часов от перфорации желчного пузыря на почве желчнокаменной болезни».

Двухмоментная перфорация. Двухмоментная перфорация имела место в случаях Бонне и Пти-Дюттайи.

У больной Бонне первый болевой синдром появился в области правого подреберья, затем боль стала диффузной и, наконец, ослабела. Приблизительно через 30 часов наступили сильнейшие боли в левой подвздошной впадине, которые, казалось, свидетельствовали о перфорации.