Движения диафрагмы были совершенно свободны, но под диафрагмой было ненормальное затемнение геморрагического происхождения. Это быстрое надбрыжеечное скопление крови слева, может быть было вызвано повреждением и без сомнения селезенки» (Порше).

Если один симптом, только один, указывает врачу на возможность повреждения внутреннего

органа, он обязан произвести лапаротом и ю, чтобы проверить это и точно определить поражение. Будут еще случаи смерти от сверхсепт и- ческих прободений кишечника, но мы сделаем большой шаг вперед, если наши больные перестанут умирать от нераспознанного прободения.

Операционный диагноз

Когда симптомы указывают хиругу на тяжелую контузию живота, он должен во время пробной лапаротомии тщательнейшим образом осмотреть брюшную полость, чтобы не пройти мимо какого-нибудь хорошо скрытого повреждения, не заметив его, как, например, изолированного разрыва поджелудочной железы, ретроперитонеального повреждения (почка, двенадцатиперстная кишка), сочетанных повреждений (селезенки и почки, селезенки и поджелудочной железы и т. д.).

Я показал выше, на случае Ж. Ш. Блоха, каким образом жировые пятна указали в трудном случае на повреждение поджелудочной железы и направили хирургическое вмешательство.

Есть довольно много случаев разрыва почки с симптомами перитонита, равно как и случаев, где разрыв ее осложнил травму передней брюшной стенки. Я предпочитаю привести примеры ретроперитонеальных разрывов двенадцатиперстной кишки. Рудольфский в 1926 г. собрал 19 случаев. Кантору принадлежит следующее наблюдение: каменщик, 38 лет, падает с четвертого этажа. Симптомы внутреннего повреждения. Спешная лапаротомия. Брюшная полость вполне нормальна, и, только благодаря внимательнейшему осмотру, удалось заметить справа от позвоночника зеленоватое окрашивание и подперитонеаль- ную эмфизему. После отделения двенадцатиперстной кишки был найден разрыв ее длиной в 4 см сзади у угла, образуемого ее нисходящей и горизонтальной частью. Были наложены суживающие швы и гастроэнтеростомия. Выздоровление. В некоторых случаях при ясной контрактуре брюшных стенок не находят ничего, кроме ретроперитонеальной гематомы. Обычно причиной ее являются либо повреждение двенадцатиперстной кишки, либо поджелудочной железы, либо почки; можно и не найти никакой видимой причины. Шокар, полагавший, что он во время лапаротомии тщательно (и безрезультатно) исследовал брюшную полость, на вскрытии нашел перерезанной почечную вену. Я видел в Бруссе (см. диссертацию Маеса) прекрасный пример контрактуры передней брюшной стенки, вызванной ретроперитонеальной гематомой, но что было Причиной этой гематомы—так и осталось неизвестным. Больной выздоровел без всяких осложнений после простой пробной, но очень внимательно произведенной лапаротомии. Чаще всего особенно резко выраженная контрактура указывает на повреждение полого внутреннего органа. Таково было мнение Фишля, к счастью, для его больного: оперируя контуженного 22 лет с твердым и втянутым животом и найдя разрыв печени, он не удовольствовался этим и стал искать еще и повреждения полого внутреннего органа и нашел его: оказался разрыв двенадцатиперстной кишки.