«Это отсутствие соответствия в тяжести различных симптомов имеет реальное значение.

«Но такие впечатления создаются на основании опыта. Они не позволяют формулировать точных правил, которые из-за внушаемой ими уверенности могли бы повести к опасным ошиокам.

«Я оперировал двух детей с диагнозом пневмококкового перитонита, поставленным самыми выдающимися терапевтами, и нашел у них аппендикулярный перитонит. Операция была сделана слишком поздно, и они погибли».

Какие признаки являются лучшими и существуют ли лабораторные исследования, позволяющие достаточно быстро сделать заключение?

Монтгомери считает лучшими признаками: внезапное начало, раннюю прострацию, быструю токсемию, отсутствие локализованной боли и сокращения, тимпанит и тестоватую резистентность Паркера Симса.

По мнению Матье, «уточнение диагноза должно, само собой разумеется, быть задачей каждого хирурга до того, как он берется за нож, и я полагаю, что в некоторых случаях диагноз аппендицита может быть исключен ввиду сильного зеленого поноса, околопупочной локализации боли и отсутствия резкой реакции в правой подвздошной впадине».

Наконец, по Оруссо, нужно особенно помнить о поносе, багровом и припухшем лице, красных скулах, дрожи. Он замечает: «Мы не находим ожидаемого сокращения».

Иногда важные указания дают лабораторные исследования. Лейкоцитоз является почти таким же внезапным, как лихорадка, и быстро достигает

25 000—30 ООО. Я еще вернусь к этому факту и укажу на его особое значение.

Липшюц и Ловенбург нашли подтверждение своему диагнозу благодаря пункции: «Вначале на кончике иголки появляется очень маленькая вязкая капля, которая так прозрачна и так незначительна, что пункция кажется отрицательной. Но легкое насасывание через шприц при тщательной технике в общем дает нужные результаты». Этотметод не имеет и, быть может, не заслуживает большого распространения.

Однако Зальцер, которому принадлежат лучшие исследования по этому вопросу (Вена) и который указал на большую частоту пневмококкового перитонита, пользуется пробной пункцией живота при помощи иголки для люмбальной пункции. В 1932 г. он в 16 случаях произвел пункцию без инцидентов, и это укрепило его доверие к ней. Если он находит пневмококка, то он отвергает операцию1.

Будде предлагает гемокультуру, но разве она достаточно рано дает положительные результаты? По Гертруде Гертцлер, в острых случаях гемокультура становится положительной между б-м и 17-м часом. При подострых формах результат может затянуться до 48-го часа. Если этот факт подтвердится, то мы, быть может, получим драгоценный прогностический признак.

Оруссо, искавшему пневмококка при помощи непосредственного исследования крови, удалось в 5 случаях обнаружить в крови пневмококка, но обычно это исследование не дает никакой гарантии.

Наконец, можно ли открытию пневмококка во влагалищном секрете, в жидком стуле, в носовой или глоточной слизи придавать решающее значение?

Таким образом, мыпочти всегда склонны выносить решение на основании клинических признаков. Клейншмидт имел смелость воздержаться от операции, основываясь на наличии жидкого стула. Его доверие к этому признаку оправдалось, но он тем не менее прибавляет: «Если диагноз остается сомнительным, то безопаснее сделать операцию с подозрением на аппендицит, чем совершить противоположную ошибку».