Эти прикрытия внутренними органами, представляющие простую и временную обтурацию, встречаются нечасто. Но нужно помнить о них, так как при отсутствии жидкости хирург рискует оставить нераспознанной перфорацию, прикрытие которой вскоре может оказаться недостаточным.

Если это прикрытие надежно, то оно чаще всего оказывается давнего происхождения и бывает образовано перигастрическими перегородками. В этом мы имеем как бы компенсацию со стороны тех крайне болезненных перигастритов, которые могут в один прекрасный день стать спасительным защитным

барьером. Но иногда, несмотря на проникновение большого количества жидкости в брюшную полость, указывающее на наличие «открытой» перфорации, к последней трудно подойти. Это наблюдается в тех случаях, когда при довольно ранней операции перед язвой уже обнаруживаются быстро организующиеся заграждения. Приведем для примера случай Вианея.

«В брюшной полости оказалась мутная жидкость, но при исследовании был найден воспалительный инфильтрат, образованный передним краем печени и большим сальником, которые были спаяны свежими ложными перепонками. После осторожного разъединения этого сращения и поднятия печени обнаружилась перфоративная язва желудка, локализовавшаяся очень высоко, на передней поверхности, около малой кривизны». Прикрытиями чаще всего служат следующие органы: печень (квадратная доля, спигелиева доля и левая доля), поджелудочная железа, малый сальник, желчный пузырь, подвешивающая связка печени, большой сальник и т. д.

Некоторые язвы, несмотря на старые и достаточные прикрытия, могут вести к перфорации в свободную полость брюшины. Например, в случае Кодена (Codenat) произошло прободение язвы малой кривизны, причем в прободное отверстие легко проходили два пальца. Уплотнение простиралось вверх до кар- дии и вправо до привратника, и легкая ткань имелась только в области большой кривизны. Это была гигантская язва, спереди закрытая печенью, а сзади поджелудочной железой; большое прободение локализовалось спереди, несмотря на образованное печенью прикрытие. По поводу этого случая заметим, что через перфорации малой кривизны жидкое содержимое желудка может излиться одновременно в заднюю сальниковую сумку и в большую полость брюшины.

Об этом должен помнить хирург во время операционного туалета брюшины.

Наконец, хирург не должен забывать, что существуют случаи одновременных множественных прободений.

Вот что мы с Лоре (Lauret) говорили по этому поводу в 1923 г.: «При обнаружении и лечении перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо помнить о возможности множественных язв. В 1904 г. Гросс отметил в статистике Брентона 97 случаев множественных язв на 462 случая, т. е. почти 1 случай на 5. Более правильной является, по нашему мнению, статистика Эдинбурга, согласно которой множественные язвы встречаются в 5% случаев язв двенадцатиперстной кишки, но одновременные множественные перфорации представляют редкое явление (в 1 случае Жабуле имели место 3 перфорации). Элиот насчитал во всей литературе 26 случаев множественных перфораций».

При множественных язвах обе язвы могут локализоваться на передней поверхности желудка (случай Юнга) или одна на передней, а другая на задней поверхности.