Таким образом, подозрительно быстрое затишье после первого дня и, казалось бы, прогрессирующее в последующие дни уменьшение боли могут прекрасно привести к вирулентному ретроцекальному или ретроколитическому абсцессу, к временно прикрытой аппендикулярной гангрене. Если же ожидать появления признаков защиты или инфильтрата со стороны брюшной полости и подвздошной области, то можно дождаться самого опасного вторичного перитонита. Но на этом основании не следует выражать недоверия к признаку сокращения мускулатуры стенки, который так превозносится нами на протяжении всей книги и этой главы. Сокращение существует, но не там, где мы его ищем. В этих случаях сокращение стенки бывает поясничным и локализуется в области поясничной мышцы. Именно здесь его нужно уметь обнаружить (признак поясничной мышцы).

В 1922 г. Лесен приложил большие старания к уточнению этого клинического момента.

«Больной должен быть исследован в положении на левом боку. Непосредственно над гребешком подвздошной кости и около задних мест прикрепления малой косой и поперечной мышц следует искать: мышечной защиты, глубокого уплотнения (инфильтрата), сильной, часто отчетливо локализованной боли, полкой тупости или притупления, отека подкожной клетчатки».

Лесен прибавляет: «В 1882 г.

Ланнелонг диагносцировал у Гам- бетты ретроцекальное гнойное скопление и предложил сделать задний надрез. Но с его советом не согласились другие хирурги, которые, будучи прекрасными специалистами, проявили робость в отношении знаменитого больного».

В некоторых случаях обстоятельства складываются неблагоприятно, и после рассасывания очень ясного подвздошного инфильтрата развивается скопление сзади, в поясничной области, где оно либо быстро обнаруживается, либо остается нераспознанным.

Повторяю, что я не занимаюсь здесь изучением абсцессов, характеризующихся обычным развитием.

Такое развитие позволяет производить повторные исследования, последовательно лабораторные анализы. Но нужно знать, что самые скрытые аппендикулярные абсцессы часто бывают самыми вирулентными.

Это прежде всего относится к детям, которые, как известно, особенно предрасположены к ретроцекальной локализации острого аппендицита.

Длительное пассивное наблюдение задних подвздошных, пояснично-под вздошных симптомов небезопасно. Существует много углубленных мест для скрытой локализации аппендицита, но немногие из них обеспечивают надежное осумкование поражений. Преграды позади слепой кишки легко прорываются, и скопление проникает в общую полость брюшины.

Я долго не забуду случая, который мне пришлось наблюдать в Божоне. Юноша 18—20 лет явился на пятый день после острого приступа, который ему лечили в пригороде. Я без труда обнаружил у него признак перешедшего в нагноение воспаления червеобразного отростка, расположенного сзади, и этот случай показался мне благоприятным для консервативного лечения. Так как главные симптомы не носили серьезного характера, а шестой день мало подходил для срочного вмешательства, то я назначил лед и соблюдение строгой диэты. Предполагая у него хорошо осумкованное скопление за слепой кишкой, я рассчитывал сделать операцию через 4—5 дней. Но развитие острейших явлений принудило меня к другому. Однажды утром у больного появилась сильнейшая боль с быстрым последующим коллапсом и перитонеальными признаками. Я приступил к операции без надежды на спасение. Действительно, у юноши оказался диффузный гнилостный перитонит вследствие вторичного прорыва ретроцекального гнойно-газового абсцесса. Он умер в то же утро.