Во всех вышеупомянутых случаях, встречающихся крайне редко, диагноз должен основываться на анамнестических данных.

Диагностика этих различных поражений не представляет интереса ввиду их редкости. Аппендикулярная перфорация, вследствие своей частоты, остается самой обычной диагностической ошибкой. У всех авторов, которые приводят несколько случаев перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, зарегистрированы подобные ошибки. Они до сих пор встречаются довольно часто и в некоторых статистиках составляют более одной трети случаев. Монен (цитируется по Гейеру) говорит, что из 51 больного с перфорацией язвы 19 были оперированы с диагнозом острого аппендицита.

Во Франции Вальтер и Гросс первые подчеркнули трудность этого диферен- циального диагноза. Тюфье в 1905 г. отметил в связи со случаем Рувилля 15 ошибочных диагнозов на 23 случая. Мойнигэн насчитал ошибки в 19 случаях из 48, а Брюне—в 27 случаях из 55. Бегуен наблюдал 18 случаев перфорации, причем в каждом из них терапевт ставил диагноз аппендицита.

Если смешение с аппендицитом происходит так часто, то это объясняется не только тем, что мысль о нем прежде всего основывается на его частоте,

но и тем, что боль pi сокращение в правой подвздошной впадине представляют весьма обычное для пер- форативной язвы явление.

Эти симптомы служат выражением распространения выпота в сторону правой подвздошной впадины вдоль ободочной кишки. Это распространение свойственно всякой перфоративной околопилорической язве, какова бы ни была ее точная локализация по отношению к привратниковой заслонке.

Впрочем, констатирование этого факта имеет значение только в первые часы заболевания. В период диффузного перитонита живот часто бывает равномерно болезнен, сокращен и вздут. В этих случаях диагноз аппендикулярного перитонита обычно основывается на его частоте.

Тюфье, стремясь уточнить элементы диференциального диагноза между аппендицитом и гастродуоденальной перфорацией, приводит (з порядке важности) следующие три симптома, говорящие в пользу язвы: подпеченочно-желу- дочная локализация боли; внезапность и жестокость боли; желудочный анамнез больного.

Если у бочьного с гастрическими (пусть даже невыраженными) явлениями в анамнезе внезапно возникает жестокая боль, то это скорее всего говорит в пользу перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.

Если желудочные явления в анамнезе отсутствуют, то все .же некоторые симптоматологические особенности позволяют наверняка исключить аппен- дииит.

Боль при остром аппендиците бывает сильной, но она возрастает постепенно. В случаях аппендикулярной перфорации она может быть очень жестокой, но она никогда не носит такого внезапного и ужасающего характера, как боль при поддиафрагмальных перфорациях.

Аппендикулярная боль достигает максимума в подвздошной впадине более или менее близко от точки Мак Бёрнея. Она почти никогда не бывает подпе- ченочно-желудочной, подложечной или подреберной, подобно начальной боли при околопилсрической перфорации1.

При аппендиците сокращение вначале локализуется с правой стороны. Оно достигает максимума не в верхнем правом квадранте живота, а в нижнем квадранте той же стороны.

Неподвижность диафрагмы, раннее учащение дыхания, иррадиация боли в грудную клетку или плечо являются признаками поражения диафрагмальной брюшины и в первые часы говорят в пользу перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.