Поше придает большое значение боли: «Это самая сильная боль, какую мне когда-либо приходилось наблюдать. Жестокая боль с сильнейшими реакциями заставила меня отвергнуть мысль о перфоративном холецистите и перфоратив- ном аппендиците и поставить диагноз перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки». По мнению Герцлера, только гангренозный аппендицит может давать аналогичную боль. Из всех перфоративных перитонитов, которые нам лично приходилось наблюдать, описываемый, пожалуй, является самым болезненным, но при остром геморрагическом панкреатите и при инфаркте кишечника боль бывает еще сильнее.

Я оперировал врача по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. С ним случился приступ в тот самый момент, когда он помогал на операции одному из своих друзей. Когда я увидел его в 8 часов вечера, уже нельзя было сомневаться в том, что это перфоративная язва. Я спросил у врача, как началась у него боль: «1 февраля около 17 часов появились какие-то нелокали- зованные боли в животе, которые через несколько минут прекратились, а через 10 минут опять возобновились. Эти довольно сильные боли сопровождались общим недомоганием и легкой тоской. Хотя я не неженка, но я принял болеутоляющее лекарство. Боль прекратилась, но оставалось неопределенное недомогание. Через час новый приступ более сильнойболи заставил меня прекратить работу и держаться в несколько согнутом положении. У меня появился небольшой пот, затем, может быть, через 2—3 минуты я почувствовал острую боль, точно локализовавшуюся справа, которая носила классический характер, как от удара кинжалом, и заставила меня согнуться вдвое и сдавить живот обеими руками. Несколько минут я ощущал крайнюю тоску, а затем без усилий

последовала однократная рвота. Рвота больше не повторялась, но боль продолжалась с такой же силой и с таким же томительным ощущением. Через 15— 20 минут и после инъекции 0,01 морфина меня доставили на автомобиле домой. В течение всего пути я ощущал очень сильную боль, иррадиировавшую в правое плечо. Эта боль прекратилась через несколько минут после моего приезда домой».

Первым этапом диференциального диагноза является исключение поражений брюшной стенки. Это значит, что нужно прежде всего ставить правильный топографический диагноз.

«Существует,—говорят Герст и Стюарт,—редкий синдром, описанный в 1792 г. Франком: это „мышечный перитонит" („у кус дьявол а“ американских авторов). Он может симулировать перфоративную язву. Как люмбаго, он появляется внезапно, иногда от необычно резкого мышечного усилия. Боль при этом локализуется в подложечной области, усиливается от малейшего движения и сопровождается ригидностью брюшной стенки. Однако шок отсутствует, дыхание бывает частым и слабым и попытка глубоко вздохнуть вызывает временную остановку дыхательных движений.

«Действие на живот холодного воздуха ведет к аналогичному торможению дыхания, но в анамнезе нет диспептических явлений и симптомы перфорации отсутствуют».

Спонтанный разрыв большой прямой мышцы живота так же может ввести в заблуждение. Стор опубликовал следующий случай. У больного имелась очень сильная боль, пульс равнялся 130, отмечалась задержка газов, заострение черт лица, верхнегрудное дыхание и сокращение в подложечной области типа «деревянного» живота. Ему поставили диагноз перфорации желудка, быть может, прикрытой, и сделали лапаротомию, которая обнаружила разрыв прямой мышцы и гематому.