«Диференциальный диагноз был затруднителен. Признаки перитонита и непроходимости отсутствовали; рентгеновское исследование было рискованно. Клизма вызвала нормальный стул.

«Объем живота непрерывно увеличивался (Ю2 см у худого больного), дыхание становилось затрудненным, и на четвертый день после поступления больного (девятый день после начала) ему сделали операцию.

 «При вскрытии живота из старого рубца вышло большое количество газов. Жидкость отсутствовала, петли кишечника были сжаты и явной перфорации не обнаруживалось. Мне ни разу ни на практике, ни в литературе не встречались случаи, в которых жидкость отсутствовала бы при наличии по крайней мере 10 л не имеющего запаха газа.

«Каков же был патогенез? Вероятно, диафрагма при каждом вдохе сдавливала желудок, и движение газа в обратном направлении оказывалось невозможным.

«Я подшил сальник и вставил турунду.

«Это привело к полному выздоровлению, которое держится уже 7 лет».

Единственный признак, который позволяет установить наличие газа в полости брюшины,—это предпеченочный тимпанит. Он встречается часто и может сочетаться с совершенно плоским животом. Сочетание этих двух симптомов имеет очень большое диагностическое значение. В самом деле, достаточно проникновения минимального количества газа, чтобы изменить печеночную тупость. При прободной язве, благодаря локализации перфорации, газ рано проникает в пространство между брюшной стенкой и выпуклой поверхностью печени и часто образуется пневмоперитонеум.

Этот признак имеет решающее значение в тех случаях, когда маленькая зона тимпанита, найденная сначала перед печенью, перемещается при переменах положения больного и оказывается, например, при лежании больного на левом боку в наружной части правого подреберья (аксиллярная линия), заменяя здесь тупость, которая вначале была нормальной. Более подробные сведения читатель найдет в главе, посвященной рентгенологии перфоративных перитонитов.

Важно отличать это изменение печеночной тупости, которая является ранним признаком, носит непостоянный характер и связана с проникновением газа в полость брюшины, от позднего предпеченочного тимпанита, связанного с атоническим растяжением ободочной кишки, который является обычным признаком уже выраженного перитонита.

Ранний предпеченочный тимпанит бывает не таким интенсивным и распространенным и сочетается с плоским и сокращенным животом.

Изменение печеночной тупости далеко не представляет редкого явления при перфоративных язвах. Я тщательно искал ее у больных, которых мне приходилось наблюдать и оперировать. Я обнаружил ее в 7 из 12 первых виденных мной случаев перфоративной язвы. С тех пор в подтверждение моих первых цифр и данных других авторов я находил приблизительно такое же процентное отношение, как в первый раз. Мне еще придется вернуться к предпеченочному тимпаниту. Сейчас я должен предостеречь клиницистов от слишком строгих требований к этому признаку. Он может отсутствовать в случаях перфоративной язвы и быть налицо в случаях неязвенной перфорации. Объясняется этот признак просто, но будет лучше не очень доверять ему.

Я констатировал его в двух случаях, представляющих особый интерес. У одного из этих больных имелась высокая перфорация передней стенки желудка с редкой локализацией посредине между обеими кривизнами и на расстоянии 10—12 см от кардии. У больного жидкости в животе не оказалось, но имелось значительное количество газа. У него отмечался весьма распространенный предпеченочный тимпанит и тимпаническая звучность сзади высотой в два пальца.