Начало брюшного тифа довольно часто носит внезапный характер. Это наблюдается у взрослых (Видаль), но нередко и у детей (97 случаев на 826, Гютинель). Рвота, почти всегда сопутствующая формам с внезапным началом и сочетающаяся с болью в животе и стойкой болезненностью в правой подвздошной впадине, сильно способствует диагнозу аппендицита. До 5 лет носовое кровотечение при брюшном тифе встречается редко, а увеличение селезенки в первые часы не обнаруживается. Трудность диагноза может показаться непреодолимой, если упустить из виду диференциально-диагностическую ценность такого признака, как сокращение брюшной стенки (при брюшном тифе стенка живота остается мягкой), и не произвести исследования крови (лейкоцитоз с полинук- леозом встречается при аппендиците, как правило, тогда как при брюшном тифе он представляет исключение).

Диагноз пневмонии и бронхопневмонии может представлять большие затруднения, так как при этих заболеваниях имеется болевая точка в животе. Приведу пример такой диагностической ошибки. Я заимствую его из диссертации Бле:

«Г. Алиса, 1272 лет. Поступила в больницу 16 апреля. Накануне у нее появились рвоты и боли с правой стороны живота. Врач поставил диагноз аппендицита с развитым перитонитом и немедленно направил ее в больницу. При поступлении температура у нее была 40,4°. Отмечались не особенно плохое общее состояние, влажный язык, сильная резистентность брюшной стенки, разлитая боль без ясной максимальной точки. При аускультации правого легкого выслушивалось бронхиальное дыхание. На основании этого, несмотря на безусловно перитонеальное состояние живота, операция не была произведена и больной назначили холодные обертывания.

«На следующий день, 17 апреля, как легочный, так и перитонеальный синдромы усилились. С одной стороны, появилось бронхиальное дыхание, herpes

1             abialis, ржавая мокрота, а с другой—вздутие живота, сильное сопротивление брюшной стенки (однако менее выраженное слева) и боль при давлении. Температура была 40°, а пульс 120 в минуту, аритмичный. Язык был влажный, но обложенный, и отмечался выраженный цианоз лица,

«Несмотря на явные легочные признаки, несмотря на возможность перитонеальной или аппендикулярной реакции при легочном воспалении, перитонеально-аппендикулярный синдром был настолько выражен, что 24 часа ожидания казались вполне достаточными, и интерн отделения счел необходимым немедленно сделать операцию

«Ни в червеобразном отростке, ни на брюшине, ни на кишечнике не было обнаружено никаких поражений. Удаленный отросток оказался совершенно здоровым.

«Пневмония продолжала развиваться. Перитонеальные явления на следующий день исчезли.

«На шестой день температура стала нормальной, и ребенок быстро выздоровел».

Нам остается еще сказать о диференциальном диагнозе перитонита у детей и особенно о диференциальном диагнозе пневмококковового перитонита. Здесь положение вещей может быть самым запутанным. В специальной главе я остановлюсь на этом подробно и коснусь также гонококкового и стрептококкового перитонита у детей. Скажу еще несколько слов о перитоните на почве кишечных паразитов. Для этого достаточно привести два примера. Первый из них взят у Роше и Фортона:

«Десятилетний ребенок был принят в больницу с полным разлитым острым перитонитом, начавшимся 4 дня назад.

«При разрезе, сделанном в точке Мак Бёрнея, вышла коричневатая жидкость без специфического запаха. Червеобразного отростка отыскать не удалось и пришлось ограничиться дренажем. Ночью наступила смерть.