Чрезвычайно интересно подробнее изучить операционный диагноз, который в самом начале лапаротомии позволяет заподозрить пневмококковую инфекцию и избежать всяких манипуляций на тонком кишечнике, привратнике, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре, придатках и т. д.— манипуляций, которые должен делать хирург, найдя червеобразный отросток здоровым, но которые могут ухудшить прогноз пневмококкового перитонита. Я ограничусь ссылкой на приведенные выше замечания Шодига, Киршова и Корахана, но самые точные указания на этот счет я нашел у Гибсона: «Если диагноз не был поставлен до операции, то он сразу выясняется при вскрытии брюшины.

«В таких случаях не обнаруживается никакого местного очага инфекции.

«Фаллопиевы трубы могут быть несколько красноватыми и из них при надавливании выходит гнойная жидкость. Перитонеальная жидкость абсолютно лишена запаха. В незапущенных случаях она бывает вязкой и содержится 9 тазовой полости. В менее свежих случаях она в большом количестве заполняет брюшную полость и имеет молочный вид. При этом обнаруживается также обильное отложение фибрина, но более темного и зернистого, чем при обычных перитонитах».

Чтобы покончить с этим вопросом, коснемся второй из наших проблем. Все авторы сходятся на том, что при сомнительном диагнозе (сомнение всегда относится к тому, пневмококковый ли это или аппендикулярный перитонит) следует делать операцию.

Если диагноз пневмококкового перитонита поставлен или почти поставлен, то какую тактику нужно избрать? Следует ли предпочесть в первой фазе заболевания терапевтическое или хирургическое лечение? Если случайно или сознательно больной оперируется, то является ли ухудшение непосредственным результатом операции? Что нам известно о результатах, достигаемых терапевтом при тяжелых формах? И где доказательства того, что по вине хирургического вмешательства подострая форма становится острейшей, а острая форма не осумковывается?

Недавно классической доктриной во Франции служила концепция, усиленно выдвигавшаяся Омбреданом.

«Независимо от наличия или отсутствия поноса,—писал он в своем руководстве,—или от более или менее сильного сокращения прямых мышц, мы считаем, что операция необходима, как если бы речь шла об аппендикулярном перитоните, который, впрочем, встречается в 99 случаях из 100. Было бы безумием откладывать операцию ввиду поноса. Мы не имеем права ставить в таких случаях диагноз пневмококкового перитонита и следовать классическому правилу выжидания. Диффузный гнойный перитонит должен быть оперирован без промедления, а затем уже можно обсуждать природу микроба».

Но многочисленные работы показали, что хирургическое вмешательство, которое, по мнению большинства авторов, должно быть ранним и подчиняться общему закону о лечении разлитых перитонитов, часто обманывало ожидания.

Оруссо один из первых в Париже обратил внимание на плохие результаты немедленного хирургического вмешательства. Матье собрал сначала показательные цифры в больнице Бретоно, а затем цифры, опубликованные иностранными авторами, в частности, Будде, и показал, что число неудач в ранней хирургии пневмококковых перитонитов превышает число успешных результатов.