По поводу перитонита у детей следует еще раз повторить, что г и п е р- токсические явления часто находят выражение в синдроме депрессии. Ребенок кажется апатичным, подавленным. Он говорит, что хорошо себя чувствует, но лежит неподвижно, иочти равнодушный ко всему окружающему, «с рукой на животе, которую он держит наготове, чтобы оттолкнуть руку врача или сбросить одеяло». Кажущееся хорошее состояние ребенка не должно вводить в заблуждение.

Наконец, имеется еще одна форма перитонита, которая встречается у детей более редко. Это перитонит с большими множественными очагами (подвздошный карман, тазовый карман, брыжеечный карман, карман, расположенный перед позвоночником, и т. д.). Речь идет не об остаточных абсцессах, а о гнойном перитоните с рано образовавшимися перегородками в виде мягких тяжей, конгломератов из кишечных петель, сальниковой покрышки. Важно опорожнять и дренировать каждое скопление, если есть уверенность в том, что они не сообщаются, и в том, что они не являются карманами большого тазового абсцесса, который легко дренировать при помощи разреза в наиболее отлогом месте. Эти случаи относятся к числу нелегких—они требуют большого внимания, прозорливости и упорства. Если повышение температуры держится, то нужно подумать о наличии гноя. Нужно искать этот гной, а не ограничиваться ссылкой на кишечник, легкие и т. д.

В заключение прибавим, что при детском аппендиците явления непроходимости довольно часто сочетаются с воспалительными явлениями. При всех острых аппендицитах сразу, с самого начала, а затем в период выздоровления имеется опасность непроходимости. Но на этом

я подробнее остановлюсь в специальной главе. Здесь же ограничусь только замечанием, что картина, которой часто давали название пластического перитонита, в действительности представляла стертый перитонит или остаточный инфильтрат вокруг осумкованного и нераспознанного абсцесса.

 «Если диагноз аппендицита не ставится своевременно в продромальном периоде, то это объясняется тем, что мысль об аппендиците не приходит в голову или же отбрасывается. Многие больные и некоторые врачи панически боятся слова «аппендицит», так как уже одно это слово таит опасность хирургического вмешательства. Эта аппендикофобия является источником многих бедствий. Сколько всем нам приходилось наблюдать детей, ставших жертвами диагноза энтерита, энтероколита, энтералгии и т. д., диагноза, на котором настаивали до тех пор, пока диффузный перитонит не проявлялся достаточно ясно, чтобы заставить обратиться к хирургу и в то же время сделать всякое хирургическое вмешательство бесполезным» (Вальтер).

Первое условие правильного диагноза заключается в том, чтобы помнить о возможности этого заболевания. Врач, срочно вызванный к грудному ребенку вследствие внезапных тяжелых явлений со стороны брюшной полости, должен в первую очередь подумать об инвагинации, а вызванный к ребенку от 2 до 15 ле т—п режде всего должен вспомнить об аппендиците. Аппендицит следует также подозревать при многих неясных заболеваниях, когда внимание может быть отвлечено судорогами и менингеальными явлениями.

Иногда приходится иметь дело с очень трудной дилеммой: либо мы рискуем предоставить аппендициту, быстро принимающему тяжелый характер, развиваться своим путем, либо рискуем обнаружить во время операции здоровый червеобразный отросток и заболевание, локализующееся в другом месте.

Но иногда диагноз бывает настолько легким, что сами родители угадывают правду. Однако такие случаи наблюдаются далеко не всегда.