У нас еще было время (больной умер через несколько минут) убедиться в том, что легкое вздутие и предпеченочный тимпанит даже у умирающего представляли результат проникновения газа в брюшную полость. Ободочная кишка абсолютно не была растянута. Напротив, весь кишечник был уплощен и спался, оттесненный к позвоночнику газом, выходившим со свистом во время разреза живота. Я убедился в том, что предпеченочный тимпанит даже в последний день может быть результатом внедрения газа в брюшную полость.

В зависимости от случая либо печеночная тупость на всем протяжении замещается тимпанитом, либо тимпанит замещает нормальную печеночную тупость на протяжении двух или трех пальцев от реберного края. У больного Педро Шутро большая ось тимпанической зоны была расположена в вертикальном направлении. Исследование поражений показало, что здесь имелась инфильтрация и растяжение подвешивающей связки печени вследствие перфорации малой кривизны желудка. Такое же надувание газом малого сальника происходило на глазах Лесена, пока он не закрыл перфорационного отверстия желудка.

Джон Дивер, изучавший печеночную тупость в 147 случаях, отметил ее исчезновение в 43 случаях, уменьшение—в 46 и интактность—в 58.

Но, будучи полным или частичным, предпеченочный тимпанит все же имел место в 89 случаях, т. е. у 62% больных.

Мы наблюдали его у 60% больных. Мецгер говорит о 66%, а Супо, которому особенно повезло, констатировал этот признак в 21 случае из 21, не пытаясь, однако, придать ему абсолютное значение.

Гинар в 1896 г. писал:

«Я констатировал два симптома, которые, по моему мнению, имеют весьма важное значение. Речь идет о предпеченочном тимпаните и сокращении мышц брюшной стенки. Не сомневаюсь, что эти признаки известны. Я и не собираюсь говорить о них как о чем-то новом. Я только хочу их выделить из перечня признаков, приводимого классическими авторами, и отвести им особое место. Я считаю их абсолютно патогномо- ничными для перфорации кишечника».

Юдин в 30 случаях, несмотря на полное отсутствие ненормальной перкуторной звучности, обнаружил перфорацию.

Итак, мы приходим к заключению, что изменения нормальной печеночной тупости, в сочетании с сокращением мышц брюшной стенки и до истечения десятого часа, имеют весьма важное диагностическое значение. Но при этом было бы грубой ошибкой ожидать появления этого симптома для установления диагноза и решения вопроса об операции.

Гибсон считает этот признак редким и придает значение только заднему надпе- ченочному тимпаниту: полосе воздуха между печенью и диафрагмой. Я могу подтвердить существование этого признака.

Признаков, которые указывали бы на наличие жидкости в брюшной полости, можно искать в первые часы после перфорации. Иногда наблюдается притупление в боковых частях живота, которое указывает на ранний, особенно обильный выпот (на содержимое желудка, целиком вышедшее через обширную перфорацию большого диаметра, или на особенно быструю перитонеальную экссудацию). Нередко при вскрытии брюшной полости в первые десять часов из нее выходит целая струя серой, мутной, но не гнойной жидкости без запаха. Бассе считает, что эта жидкость представляет в большей части не содержимое желудка, а результат реакции и экссудации брюшины. Но напомним об интересном наблюдении Хейера. Больной был оперирован через несколько минут после появления пер

вых симптомов. При вскрытии брюшной полости у него была найдена густая желтая жидкость с желудочным запахом.