«Вот как обычно происходит дело: вас вызывают к субъекту большей частью среднего возраста с желудочными явлениями в недавнем или далеком прошлом, у которого внезапно, после еды, часто при хорошем самочувствии, появилась резкая боль, как от удара ножом, ощущение внутреннего разрыва. Боль локализуется сначала в подложечной или пупочной области и сопровождается бледностью, холодным потом и малым, и частым пульсом. Живот сморщен и его стенка под пальпирующей рукой тверда и равномерно сокращена. Эта внезапная жестокая боль, эта мышечная защита или «деревянный» живот и этот гастрический анамнез—вот та типичная триада, тот тревожный синдром, на основании которого практический врач сразу может поставить диагноз гастродуоденальной перфорации и потребовать немедленного вызова хирурга. Здесь нельзя, опасно дожидаться законченной симптоматической картины, т. е. того момента, когда положение станет непоправимым. Недопустима никакая отсрочка, никакое лечение льдом, камфорным маслом и морфием на том основании, что у больного хороший пульс, который после первоначального учащения снова замедлился до 100 ударов в минуту, что рвота отсутствует (ее отсутствие отмечается в одном случае из трех), что непостоянный и обманчивый симптом предпеченочного тимпанита (наличие выпота и газа) не наблюдается, что наступило успокоение боли и прекратился шок и что температура не поднимается выше 38 ».

Мы не станем возвращаться к основным элементам положительного диагноза. Мы уже много раз говорили о важности трех симптомов: внезапной жестокой боли, защитного сокращения брюшной стенки, предшествующих диспептических явлений, которые во Франции служат классической триадой, несомненно более правильной, чем триада английских авторов: боль, ригидность и гиперестезия.

Что касается отдельных симптомов, то мы уже знаем, что никогда не следует основываться на одном изолированном симптоме. Однако если уже принять какой-нибудь из них за самый верный и руководящий, то это именно сокращение брюшной стенки. «Я никогда не сталкивался с отсутствием этого драгоценного симптома и мне ни разу не приходилось упрекать себя в срочной лапаротомии, когда имелась ясная, ограниченная или общая рефлекторная мышечная защита. Если я не всегда находил именно то поражение, которое я диагносцировал, то зато всегда в этих случаях обнаруживалось какое-нибудь тяжелое заболевание брюшного органа, исцеление которого было возможно только хирургическим путем» (Лесен). Если боль бывает обманчивой, то «деревянный» живот почти никогда не заставляет ошибаться. Благодаря ему врач делает свой первый правильный диагностический шаг и впервые произносит спасительные слова: «Это перфоративный перитонит».

«Я явился на дежурство в госпиталь,—рассказывает Тавернье,—и мне, между прочим, сообщили о поступлении больной с печеночной коликой. Я пошел осмотреть ее. Морфин, который дал ей терапевт, устранил боль. Она была спокойна и имела удовлетворительный пульс, но у нее оказалось мышечное сокращение стенки живота. Я сделал ей операцию и нашел прободение двенадцатиперстной кишки».

По поводу сокращения укажу еще, что одностороннее и сегментарное сокращение прямой мышцы живота, локализующееся в надпупочной области, по Гау- деку является преперфоративным признаком. Прежде чем подвергнуть больного рентгеноскопии, он исследует его клинически в стоячем положении. Если он находит это одностороннее сокращение прямой мышцы, то он говорит о пре- перфорации и принимает соответствующие меры предосторожности.