Впрочем, нужно помнить, что внезапная гипотермия самого выраженного характера отмечалась также в стадии амфиболии, в результате применения продолжительных холодных ванн, а также при некоторых печеночных, легочных, маточных и геморрагических осложнениях. Согласно диссертации Може о температурных кривых, при легочном инфаркте, преждевременных родах и легочной гиперемии наблюдалось падение температуры на 4—5°. Крылов на 100 случаев перфорации констатировал внезапное падение температуры только в 5 случаях, а озноб только в 1 случае.

Для врача, который непрерывно следит за больным, изменение его л и ц а

служит быстрым показателем. Но можно ли рассчитывать, что этот признак появится во-время и что испуганное, тоскливое выражение, столь ясное в классических случаях Фезана, представляет правило.

Не менее превозносятся идругие признаки, однако без указания на преимущество того или иного из них: тимпанит живота, метеоризм, исчезновение печеночной тупости (которое Ленорман и Вильмот наблюдали в 3 случаях из 9), ознобы (Луи), мышечная защита (Може, Брудик).

По Луазону, к мнению которого мы присоединяемся, лучшим предупреждением являются внезапная боль, локализующаяся либо в правой подвздошной впадине, либо в подложэчной области, учащение пульса и мышечная защита брюшной стенки.

Левашов рекомендует употреблять стетоскоп, при помощи которого легко выслушивается прохождение газа в перитонеальную полость. Эго так называемый гидро-аэрический шум, слышный при усиленных вдохах.

Броун (1909) приводит два новых признака перфорации:

а.            Прикладывая стетоскоп к подвздошной впадине, он в 3 случаях из 7 в первые минуты после перфорации выслушивал шум, похожий на тонкий крепитирующий хрип или на трение двух шероховатых поверхностей.

б.            Он обнаружил в правой подвздошной впадине маленькую зону сокращения, которая при поворачивании больного на левый бок перемещалась в ту же сторону.

Кассаэрт (Cassaert) считает, что если нет ни сокращения, ни предпеченоч- ного тимпанита, ни перитонеального трения и если перкуссия в области обеих

передних и верхних подвздошных остей дает одинаковые результаты, то перфорацию можно исключить.

Бюизар и Сиёр отмечают, что воспаление тазовой брюшины быстро начинает проявляться расстройствами со стороны мочевого пузыря. Наконец, американские авторы придают большое значение гематологическим находкам; гиперлейкоцитоз вместо обычной для брюшного тифа лейкопении служит ранним признаком перфорации. Но если Тюфье избежал бесполезной операции благодаря лейкопении, то Гаукес, напротив, наблюдал в одном случае при наступлении перитонита еще большее уменьшение числа лейкоцитов.

В этой книге я посвятил целую главу рентгенодиагностике перфоративных перитонитов. Мне кажется, что при тифозных перфорациях более, чем при каких-либо других, можно извлечь пользу из рентгеновского исследования, так как эти перфорации быстро осложняются пневмоперитонеумом. Рентгеновское исследование легко позволяет судить о прохождении газа из кишечника в брюшную полость. Так как у тифозных больных это прохождение довольно часто происходит незаметно, то возможность его быстрого обнаружения является важным клиническим достижением.

Клинические признаки более важны, чем лабораторные данные. Полагаясь на последние, мы рискуем упустить драгоценное время. Три случая Беренда

позволяют настаивать на этом положении и отвести первое место клиническим признакам.