Основным, в конце концов, является ректальное исследование, так как именно оно позволяет достичь дна скопления и быстро принять меры к его окончательному дренажу. Напротив, при нераспознанном основном скоплении в тазовой полости часто производится первый разрез с правой стороны, второй—с левой, третий—посредине. Все это множество разрезов, производимых в верхней части скопления, дает только обманчивый дренаж. Межлу тем разрез ректальной стенки, вероятно, сразу привел бы к полному опорож-

нению абсцесса. Таким образом, это быстрое опорожнение гнойника не только предохраняет больного от вторичных перитонитов, о которых я уже достаточно говорил, но и от других острых осложнений аппендицита, например, о т к и- шечной непроходимости.

Наряду с мезогастрическим аппендицитом, о котором я говорил и который в новых работах называется высоким тазовым аппендицитом (Мишель-Бегюэ и Монтанье, Супо и Сейе), тазовый аппендицит чаще всего сопровождается явлениями непроходимости кишечника. Об этой непроходимости при аппендиците речь идет в специальной главе, к которой я и отсылаю читателя.

Она является для терапевта и хирурга очень трудной проблемой, но я убежден, что многие синдромы, рассматривавшиеся как непроходимость, представляли лишь ложную непроходимость. Встречается слипчивый перитонит, ведущий к склеиванию кишечных петель и непроходимости. Во многих случаях это препятствие должно устраняться не путем лапа- ротомии,—посредством ректального исследования нужно обнаружить скопление, над которым и вокруг которого организовался склеивающий пакет.

Быстрый дренаж снизу устраняет явления растяжения живота, урчание, метеоризм, даже усиленную перистальтику. Лучше действовать таким образом, вместо того чтобы, рассекая многочисленные сращения петель тонкого кишечника, добраться, наконец (этому имеются многочисленные примеры), до гангренисци- рованного червеобразного отростка в стакане гноя, который при лапаро- томии изливается в непораженную полость брюшины.

Прежде чем покончить с этой низкой локализацией аппендицита, сделаю еще несколько замечаний.

Если вскоре после острого приступа, не оперированного в первый день, появляется скопление с правой стороны, а затем скопление с левой, то можно быть уверенным, что здесь имеется тазовое скопление либо первичного, либо вторичного характера, откуда распространилась инфекция или куда спустилось скопление правой подвздошной области, прежде чем проникнуть в левую подвздошную область. То, что мы нащупываем с правой и с левой стороны, может быть только покрышкой скопления. Жидкость, которую следует дренировать в самом отлогом месте, находится в тазу. Можно сказать, что ножку этого гриба, головка которого ощущается на протяжении от одной подвздошной впадины до другой, следует искать в тазу.

Число случаев левостороннего аппендицита заметно уменьшилось с тех пор, как вошло в обиход ректальное исследование. При наличии опухоли в левой подвздошной области нужно не удивляться ее парадоксальной локализации, а искать более полной связи фактов. В девяти случаях из десяти центральное скопление расположено в тазу и доступно указательному пальцу.

Если тазовое скопление локализуется так высоко, что его не удается нащупать при самом глубоком ректальном исследовании, и вместе с тем слишком низко для подчревной пальпации, то это значит, что перед нами одна из мезо- гастрических форм аппендицита—аппендицит мыса (promontorii). Эти формы чрезвычайно неблагоприятны для любого исследования, и их лечение представляет большую опасность.