При наличии стойкой гипотермии прогноз быстро становится безнадежным.

Такое же важное значение имеют физические признаки: раннее вздутие живота; кожная гиперестезия; распространенное мышечное сокращение; неподвижность диафрагмы; верхнереберное дыхание; предпеченочный тимпанит; тупость в отлогих местах; боль в дугласовом пространстве.

Эго—картина септического перитонита у больного, лишенного всякой сопротивляемости. Но такая полная картина встречается редко; терапевты тщательно изучали отдельные симптомы и отмечали их особенности, чтобы выяснить, какие из них имеют значение и какого признака достаточно, чтобы на основании его одного поставить диагноз.

Однако мне кажется, что их анализ основывался преимущественно на признаках, которые, по мнению хирургов, являются самыми ненадежными, и что они еще не отвели должного места лучшему из при- знаков.

Приведем для примера случай Сулигу. Он вместе с Лежаром наблюдал врача 40 лет, у которого к 30-му дню тяжелого брюшного тифа после нескольких кровотечений внезапно упала температура и появились икота и абсолютный запор. Врачи, пользовавшие больного, диагносцировали перфорацию. Сулигу исключил ее на основании следующих симптомов: хорошего пульса, относительной безболезненности живота, неполной задержки газов и, наконец, отсутствия мышечной защиты. Больной выздоровел.

Боль является превосходным признаком. Она почти никогда не отсутствует, но ее интенсивность так вариирует и она настолько редко имеет точную локализацию, что ей нельзя придавать решающего значения. Не может быть

никакого сравнения между сильной, разрывающей, внезапной болью при перфорациях, наступающих во время нетяжелого брюшного тифа, и между глухой мало выраженной, едва заметной болью при адинамической форме брюшного тифа. А «стреляющая боль», «уколы» и «покалывания», отмечающиеся в описаниях некоторых случаев, совсем не походят на боль, «как от удара кинжалом».

При других осложнениях брюшного тифа (холецистит, тромбоз подвздошной артерии, пневмония, миозит и разрыв прямых мышц живота) боль бывает такой же сильной и так же быстро принимает диффузный характер. Кроме того, она часто бывает неясной, преходящей, невыраженной, не имеет постоянной локализации, продолжается один или два ч$са, после чего больной перестает жаловаться и засыпает (Гелет).

Наконец, любопытно, что боль довольно часто имеет парадоксальную локализацию (подложечная область, паховая область, яички, прямая кишка и т. д.). Больной, оперированный Дельбе, испытывал боль только в половом члене и в отверстии мочеиспускательного канала. У него вначале предположили задержку мочи.

По мнению Моти, состояние пульса является безошибочным признаком. На этом настаивали также Малерб и Леребулле. Учащение и уменьшение наполнения пульса имеют одинаковое значение: безразлично, учащается ли пульс со 100 до 130 или уменьшается его наполнение. Но этот симптом служит только предостережением. Мы не можем руководствоваться им, если он наблюдается изолированно, так как его можно с таким же правом отнести на счет кровотечения или миокардита.

Температура порождает самые противоречивые толкования и сама по себе не играет решающей роли. Дьелафуа, Кин, Кушинг придавали значение внезапной гипотермии, а Леребулле—гипертермии. П. Лонд писал: «Из всех ранних симптомов, наряду с тахикардией и болью, наибольшее значение имеет падение температуры». После этого гипотермия или гипертермия по очереди констатировались почти одинаково часто. Наблюдались случаи без всякого изменения температуры.