Первый случай. Установленный брюшной тиф; острый, явный бурный перитонит Диагноз почти всегда ясен. Опубликованный недавно случай Цестана, Лиона и Поммепьи представляет самую лучшую схему: это типичный тяжелый неастенический брюшной тиф у крепкой 10-летней девочки. На 23-й день в 9 часов утра наступает синдром кишечной перфорации с сильнейшей болью и локализованным сокращением в правой подвздошной впадине, с двукратной рвотой, исчезновением кожного брюшного рефлекса, прекращением поноса, беспокойным лицом, пульсом 130 и легким временным падением температуры. Через 10 часов производится операция. При этом обнаруживаются три перфорации на пейеровой бляшке на расстоянии б см от баугиниевой заслонки. Перфорации были закрыты сальником. Девочке наложили дренаж, и у нее наступило полное выздоровление без абдоминальных осложнений. В этих случаях трудно ошибиться, так как показания к хирургическому вмешательству почти всегда оправдываются. Но не следует выносить решений на основании какого-либо одного переоцененного признака (гипотермии, тахикардии, боли, икоты, метеоризма и т. д.). На операции иногда приходится неожиданно убеждаться в наличии аппендицита, холецистита, аденита мезентериальных желез, прорвавшегося селезеночного абсцесса или констатировать отсутствие всякой перфорации и всякого поражения соседнего органа.

«Мальчик, 14 лет, должен был уже выписаться из отделения Севестра, где его лечили от брюшного тифа, но внезапно почувствовал боль с правой стороны живота по соседству с пупком. Вечером появилась рвота. Температура была 37,2й. Явления усиливались в течение 48 часов, и, когда я увидел больного вместе с Жакобом (в то время моим интерном), я предположил у него разлитой перитонит аппендикулярного происхождения с высоко расположенным червеобразным отростком. Я немедленно сделал лапаротомию, причем мне ассистировал Жакоб. Мы нашли утолщенный васкуляризованный сальник и красные, лишенные блеска кишечные петли, покрытые ложными перепонками. В тазу имелось гнойное скопление. Красный и покрытый ложными перепонками червеобразный отросток не был перфорирован. Через день ребенок умер, и на вскрытии у него нашли гнойный холецистит» (Жалагье).

В виде исключения в одном случае были данные предполагать гонококковый перитонит, возникший у ребенка, больного тифом, и спонтанно исцелившийся. Еще реже возможны следующие поразительные ошибки (случай Гра- вировского):

«Молодая девушка, 25 лет. На шестой день очень тяжелого брюшного тифа и на следующий день после сильного кишечного кровотечения появилась рвота и вздутие живота. Был поставлен диагноз кишечной перфорации и произведена медиальная лапаротомия. Перфорация отсутствовала, но имелся заворот сигмовидной кишки на 180°. Кишку раскрутили, но девушка умерла. На вскрытии оказалось, что перитонита нет, а имеются типичные брюшнотифозные изъязвления. Перфорация отсутствовала. Брыжейка сигмовидной кишки была длинной, узкой, утолщенной и имела беловатые рубцы».

Второй случай. Амбулаторный, или нераспознанный, брюшной тиф; явный острый перитонит

Здесь речь идет о диагнозе перитонитов вообще. Эти случаи представляют исключение.

Ступор, гипотермия, головная боль в предшествующие дни, быстрый коллапс должны наводить на мысль об амбулаторной форме брюшного тифа и о тифозных перфорациях. Последние обычно сопровождаются более ясной симптоматологией, тогда как сам брюшной тиф протекает легко и остается нераспознанным. Напротив, при тифах, сопровождающихся тяжелейшей клинической картиной, перитониты отличаются самым скрытым течением.