По Захарию Копу, этот признак наблюдается в 75% случаев перфорации язвы, но иногда больной не замечает его из-за доминирующей боли в животе. В одном случае из четырех боль в плече бывает двусторонней, особенно при перфорации в кардиальной части желудка. Этот признак достигает различных степеней: от острой боли до простой ригидности затылка. Боль локализуется под остью лопатки или в области плечевого отростка, реже в дельтовидной мышце или ключице, и сопровождается слабостью руки. В одном случае Копа боль в плече появилась только в момент операции, через 34 часа после перфорации. После операции она исчезла. Один больной с перфорацией не был принят в больницу, так как интерн не знал о значении этого симптома. По Лапейру, боль в плече находится в связи с количеством газа, выходящим из желудка, и бывает тем сильнее, чем ближе перфорация к кардии1.

Мы должны хорошо помнить, что боль в грудной клетке может быть одним из признаков перфорации, но это не значит, что на ее основании можно заключать о «перфорации язвы двенадцатиперстной кишки».

Боль в плече наблюдается также при перитонитах вследствие перфорации желчного пузыря. По мнению некоторых американских хирургов, она является прекрасным признаком разрыва трубы при внематочной беременности, а Кои наблюдал ее при абсцессах печени, разрывах селезенки, аппендицитах, острых панкреатитах, внематочной беременности и т. д.

Итак, иррадиация боли в лопаточную и лопаточно-ключичную область или под ость лопатки служит хорошим признаком острых перитонеальных поражений. По мнению некоторых авторов, этот признак встречается особенно часто при перфорациях желудка или двенадцатиперстной кишки2. По словам Грэхэма Брайса, этот признак имеет очень большое значение при отсутствии ясного сокращения и бурного начала. Он наблюдал его в 74 случаях из 108 и называет его «могучим подкреплением в момент, когда приходится решать вопрос о лапаротомии».

В 1923 г. мы все с Лоре говорили, что жестокая боль в животе, характерная для перфорации, не обязательно указывает на соприкосновение париетальной брюшины с жидкостью и газами. Доказательством служат два случая (Муланге и Боде), в которых, несмотря на отсутствие жидкости в полости брюшины, имелся такой же болевой синдром, как при самых острых перфорациях.

Герцлер, оперировавший одного из больных под местной анестезией, сделал интересные наблюдения над начальной болью: «Однажды мне пришлось оперировать в остром периоде под местной анестезией. У больного оказалась перфорация двенадцатиперстной кишки. Одновременно с началом боли струя жидкости брызнула из прободного отверстия, и расположенные по соседству кишечные петли и желудок спастически сократились до крайней степени. Вместе с временным уменьшением спазма уменьшилась также боль. Наложение шва на прободное отверстие и закрытие его сальником боли не усилили.

Симптомы воспаления в этой ранней стадии отсутствовали. Таким образом, начальная боль, очевидно, была спастической, причем спазм произошел от раздражения брюшины жидкостью, проникшей из прободного отверстия».

Первым признаком, обнаруживаемым при исследовании, является сокращена брюшной стенки. Для его констатирования почти всегда достаточно простого осмотра.

Вместе с внезапностью и интенсивностью боли и наличием предшествующих желудочных расстройств оно образует симпатическую триаду первых часов заболевания.