Речь идет не о боли у верхушки лопатки, которая наблюдается при желчнокаменной болезни, и не о боли у основания шеи, возникающей вследствие сдавления диафрагмального нерва.

Боль при перитоните локализуется в кожной области, иннервируемой теми же спинномозговыми сегментами, в которых берет начало диафрагмальный нерв, т. е. третьим, четвертым и пятым шейными нервами, особенно четвертым.

Боль может быть акромиальной, ключичной, акромиально-ключичной и локализоваться над и под лопаточной остью.

Ее интенсивность колеблется: она характеризуется, как «боль от удара ножом», как «боль от вбитого гвоздя». Иногда она бывает неинтенсивной, мимолетной. Так как преобладает боль в животе, то боль в плече часто проходит незамеченной ни врачом, ни больным или приписывается спазму, невралгии, ревматизму, затруднению дыхания.

Наступает она либо сразу после начала брюшных симптомов, либо по истечении нескольких часов. У врача, оперированного мной по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, боль в плече появилась не сразу, но, подобно боли в животе, была настолько жестокой, что не уменьшилась, несмотря на две инъекции морфина, сделанные с промежутком в два часа.

Боль в плече указывает, повидимому, на внезапное излияние жидкости в свободную полость брюшины, начиная главным образом с того момента, когда жидкость достигает диафрагмы. Она почти всегда бывает односторонней и локализуется справа, но может также локализоваться слева или становиться двусторонней.

В менее выраженной форме она характеризуется ригидностью затылка, слабостью руки, тугоподвижностью дельтовидной мышцы.

Некоторые американские авторы придают ей даже локализующее значение, о чем я буду говорить в главе о перфоративных язвах. Их доверие к этому признаку, повидимому, возрастает. В частности, если верить Кролею (Mac Crauley), то за два года наблюдений он констатировал боль в плече в каждом случае перфорации внутреннего органа с излиянием жидкости, которая достигала диафрагмы. Действительно, при умении искать можно всегда обнаружить эту боль. Коп (Соре) приводит в пример 60-летнюю женщину, которая поступила в больницу для срочной операции. Интерн, не найдя показаний к операции, выписал ее. Когда Коп ее увидел, у нее отмечалась разлитая боль в животе, легкое растяжение стенок, нормальная печеночная тупость и отсутствие сокращения, но одновременно наблюдалось уменьшение брюшного дыхания. Эта женщина в течение 15 лет страдала тяжелым расстройством пищеварения. Внезапно у нее появилась боль в животе и резкая боль в правой лопатке над лопаточной остью.

На операции Коп нашел большую перфорацию двенадцатиперстной кишки в центре старой каллезной язвы. «Если бы дежурный интерн,—прибавляет Коп,—знал, какое значение имеет боль в плече при перфорации язвы, он бы не выписал больной».

В связи с этим признаком, которым я займусь еще в главе о перфоративной язве, приведу интересное наблюдение Гавличека: 13-летний ребенок был оперирован по поводу вывиха бедра и разрыва поджелудочной железы. В период выздоровления у него наблюдались любопытные явления: на 15-й день появилась жестокая боль в плече и в верхней левой конечности, которая похолодела и посинела. Гавличек приготовился оперировать мальчика с мыслью о кишечной перфорации. Он анестезировал, левый чревный нерв. Внезапно все явления исчезли. Через пять дней приступ повторился. Гавличек начал с блокады диафрагмального нерва посредством инъекции над плечеподъязычной мышцей. Но это не дало никаких результатов.