Боль на расстоянии наблюдается время от времени. Дю Буше в своей прекрасной работе о повреждениях двенадцатиперстной кишки привел случай боли в спине, боли левостороннего ишиаса, боли в области гипогастрия. Но эти боли не являются решающим признаком,—как можно положиться на него, когда перед вами перепуганный ребенок, обезумевшая после несчастного случая женщина или симулянт?

Только при известных условиях боль получает особое значение: если она спонтанна, глубока и если она не проходит; если ее можно провоцировать на расстоянии оттого места брюшной стенки, куда попал удар. Наконец, и это главное, если к спонтанной и провоцированной при пальпации боли присоединяется боль в Дугласе при ректальном исследовании.

Кровавый стул, кишечное кровотечение наблюдаются чрезвычайно редко. Более полезным симптомом является полное отсутствие испражнений и задержка газов, но и это наблюдается далеко не постоянно; к тому же для того, чтобы он бросился в глаза, нужно слишком много времени: пришлось бы опоздать с операцией.

Метеоризму как симптому придавали когда-то большое значение; Лежар до известной степени отдавал ему должное и говорил, что прогрессирующий метеоризм очень ценный признак. Однако Буйи 12 июня 1883 г. в больнице Божон в отделении Лаббе произвел первую во Франции лапаротомию по поводу контузии живота, не считаясь с этим симптомом, вопреки ему. Ему ассистировали Гинард, бывший тогда интерном у Тийо, и Жалагье. У его больного был «ничтожный метеоризм», и Буйи впоследствии вполне справедливо утверждал в хирургическом обществе: «Какова бы ни была ценность метеоризма при ранениях кишечника, он не имеет того патогномоничного значения, какое приписывал ему Жобер. Но скажут нам: так как вы отрицаете ценность метеоризма при ранениях кишечника, значит, это повреждение вообще не имеет патогномоничного симптома, следовательно, приходится думать, что нельзя уверенно поставить диагноз именно тогда, когда это было бы всего полезнее, т. е. в самом начале перитонита?»

Метеоризм действительно плохой симптом. Надо отказаться от него без всякого сожаления. Он относится к эпохе и является признаком «больших животов», печального обозначения их, когда дело идет об острых перитонитах.

Прогресс клиники показал нам, что при прободениях живот, наоборот, вначале очень часто уплощен, втянут, иногда ладьеобразен. Вздутие—это перитонит уже в последнем периоде. К тому же есть ранние метеоризмы, которые находятся в связи не с кишечными прободениями, а с забрю- шинными гематомами, с повреждением внутренних органов. Ушиб почки с гематомой вокруг нее может вызвать значительный метеоризм.

Тимпанит, предпеченочная звучност ь—прекрасные, но редко наблюдающиеся признаки. Жобер писал: «Моментальный тимпанит— несомненный признак ранения кишечника при отсутствии всякого внешнего повреждения живота». Гинард торжественно провозгласил, говоря об зтом симптоме: «Я ценю его выше всех других и хочу поставить его на самое первое место. Не надо топить его в общем банальном перечислении симптомов: он один патогномоничен».

Действительно легко представить себе, как газы, наполнившие брюшину после прободения пищеварительного канала, пробираются между диафрагмой, печенью и ребрами: в этом месте умелая перкуссия ищет разоблачающий тимпанит: этот пневмоперитонеум встречается не во всех случаях. И не все тимпаниты являются тимпанитами пневмоперитонеума. Одному кажется, что вот он нашел пневмоперитонеум, но это была растянутая толстая кишка. Е. Шварц, воздержавшийся от операции вследствие отсутствия этого признака, потом жалел об этом. Это симптом надежный, но непостоянный, говорил Гинард. А на самом деле он не только не постоянен, но и не надежен.