Оба вида рассмотренных нами перитонитов характеризуются бурным началом и тяжелыми симптомами, которые сохраняются в продолжение всей болезни. Даже септический перитонит, сопровождающийся, вследствие омертвения отростка, самыми невыраженными местными симптомами, вызывает учащение пульса и изменение лица, которое почти всегда бросается в глаза. Напротив, перитонит, к рассмотрению которого мы переходим, с самого начала носит обманчивый характер. Предшествующее ему смягчение симптомов успокаивает терапевта и заставляет медлить хирурга. Серьезность описанных выше форм перитонита распознается немедленно же, и впоследствии кажется просто непонятным, как можно было не заметить этого и опоздать с вмешательством. Но острый вторично разлитой перитонит представляет другую опасность. Я различаю три его формы: прогрессивный перитонит, двухмомент- ный перитонит и трехмоментный перитонит.

Все три формы дают повод к диагностической ошибке благодаря наличию момента, который Дьелафуа красноречиво назвал предательским затишьем. Анализ этого затишья, или псевдозатишья, весьма важен для изучения трех упомянутых форм перитонита.

При первой форме (прогрессивный перитонит) симптомы бывают хорошо выражены, и только наш оптимизм вводит нас в заблуждение.

При второй форме (двухмоментный перитонит) затишье может быть подлинным, фактическим, но прием касторки внезапно портит все дело.

Наконец, при третьей форме (трехмоментный перитонит), когда постепенно подготовляется последняя вспышка, медлительность клинициста может привести к плачевным результатам.

Эти перитониты чрезвычайно интересны для изучения. Впрочем, они являются результатом промедления в первый день болезни. Их частота объясняется тем, что слишком часто решают не «оперировать в горячем состоянии».

Нельзя избежать гнойного, с самого начала разлитого перитонита или гнилостного перитонита вследствие гангрены червеобразного отростка, но – путем срочного хирургического вмешательства во всех случаях явного острого приступа можно избавиться от большинства очень тяжелых перитонитов, о которых нам предстоит говорить.

Прогрессирующий перитонит

Берар и Виньяр имели все основания утверждать, что эта форма встречается часто и представляет большую опасность. «Обычно инфекционный процесс под видом локализации и успокоения в короткое время незаметно охватывает всю внутрибрюшную серозную оболочку или ведет к септицемии или интоксикации. Эту стадию распространения необходимо во-время распознавать».

Вначале приступ носит выраженный характер. Имеется совокупность всех признаков, но вид у больного прекрасный и пульс хороший. После некоторых колебаний врач назначает холод на живот и продолжает неусыпно следить за больным. Он навещает его два раза в день, иногда вместе с тремя-четырьмя консультантами. На следующий день температура несколько понижается, рвота уменьшается и боль ослабевает. Физические признаки не изменяются и не ухудшаются. Терапевты очень довольны падением температуры, но хирург не особенно доволен тем, что сокращение брюшных мышц не проходит. Тем не менее он решает выждать, и на этом все успокаиваются.