«У молодой девушки после кишечного кровотечения, не носившего особенно тяжелого характера, появилась диффузная боль в животе и мышечная защита в правой подвздошной впадине. Температура резко упала. Общее состояние стало тяжелым. Другие перитонеальные симптомы отсутствовали. Ее оперировали под местной анестезией. При этом вышло небольшое количество серозной жидкости, лишенной запаха. На тонком кишечнике была обнаружена синеватая зона, окруженная воспалительной каймой с многочисленными некротическими точками в центре. На эту зону был наложен шов. Больная выздоровела».

После Кушинга, который требовал диагноза не перфорации аее неизбежности, самой интересной попыткой ранней диагностики кажется мне попытка Гаукеса. Я рекомендую терапевтам выводы этой работы, мало известной во Франции. Они не ускользнули от внимания всех тех, кто писал на эту тему, но в работах, где идеи этого автора явно принимаются и текстуально воспроизводятся, имя самого автора не упоминается.

Вспомним сначала о причинах, приводящихся для объяснения перфорации: либо прогрессирующее изъязвление, либо сплошное отпадение струпа (экска- рификация en bloc), либо разрыв обнаженной брюшины. Гризоль отводил главное место последнему моменту, в то время как Шантемесс предполагал главным образом тромбоз фолликулярных сосудов и некроз.

По мнению Гаукеса, брюшина поражается в тот момент, когда изъязвление, пройдя слизистую, проникает в мышечную оболочку кишки. С этого момента начинается перитонит, который может быть распознан клинически. Его следует распознавать даже до некроза мышечной оболочки, так как.в этот момент покрывающая ее серозная оболочка является лишь тонкой пленкой между некротическим очагом и перитонеальной полостью, пленкой, которая не может более препятствовать распространению инфекционного процесса. Таким образом, как только процесс переходит на мышечную оболочку, возникает перитонеальная реакция, и эта стадия уже дает клинически распознаваемый синдром. Затем развивается перитонит еще до излияния кишечного содержимого в полость брюшины.

Наконец, происходит гиперсептическое рассеяние кишечного содержимого.

Гаукес наблюдал две анатомические формы этого раннего перитонита: либо жидкий, серозный, негнойный экссудат, либо сухой, слипчивый экссудат, способный привести к ограничению очага в результате склеивания кишечных петель.

Первыми реакциями являются сокращение и болевая чувствительность, и клиницист должен обнаружить эти признаки.

П. Лонд собрал признаки перитонита в преперфоративной стадии и ясно показал, что для диагноза достаточно местных признаков: боли и сокращения. «Таким образом, следует внимательно относиться к болям, какими бы мимолетными они ни были, и особенно к их успокоению. Боль сама по себе, независимо от всяких других признаков, является таким же показателем поражения брюшины, как при аппендиците. А рецидив боли после затишья говорит, как и при аппендиците, о перфорации. Боль, вызываемая давлением, всегда усиливает спонтанную перитонеальную боль».

Если имеется мышечная защита или внезапное изменение состояния живота, изменение типа дыхания, то это подтверждает диагноз.

Гаукес превосходно говорит о сокращени и. По его мнению, этот признак не занимает того места, которого он заслуживает. «Его нужно рассматривать как сверхпризнак всех острых абдоминальных катастроф. Те, кому предстоит обучать этому признаку, должны отвести ему в своих лекциях первое место».