Согласно старому указанию Таламона, повседневный опыт учит, что перитонит, который сразу бывает разлитым, обусловливается первым приступом аппендицита. Однако это положение, повидимому, не безошибочно. Более близкое знакомство с хроническим аппендицитом и его многочисленными клиническими формами показывает, что аппендикулярный перитонит редко наступает без всяких предвестников. Каждому хирургу приходится наблюдать больных, у которых «подозревался» или «отрицался» хронический аппендицит, причем только развитие перфоративного перитонита разрешало Ёопрос и прекращало ученые споры.

Сначала мы изучим формы, которые сразу имеют тяжелый характер, затем формы, характеризующиеся быстрым развитием тяжких явлений, и, наконец, формы, при которых инфекция ошибочно считается вполне осумковавшейся. Из так называемых ограниченных аппендицитов одни осложняются пластическим периаппендицитом (инфильтрат), а другие—гнойным периаппендицитом (абсцесс). Между обеими формами не существует строгой границы. Более того, в центре, казалось бы, самого пластического инфильтрата почти всегда имеется гной, способный распространиться. На периферии всех сформированных и как будто осумкованных абсцессов всегда есть место для прорыва гноя в большую перитонеальную полость. Только если помнить, что локализованный перитонит легко может стать разлитым и что аппендикулярные абсцессы коварны по своей природе, можно сохранить классическое деление на аппендициты с разлитым перитонитом и аппендициты с локализованным перитонитом.

Здесь мы особенно подробно остановимся на первой форме.

Мы рассматриваем эту форму первой по следующим двум причинам: 1) потому, что она требует наиболее срочного вмешательства; 2) потому, что она должна быть противопоставлена обычному приступу.

Анамнез и исследование полны противоречий. Приступ начался не с сильной боли, а с чрезвычайно обильной рвоты. Лицо больного бледно, цианотично или покрыто багровыми пятнами; нос заострен, глаза запали и обведены кругами, взгляд тусклый; руки и ноги синеватые. Пульс частый, нитевидный, едва ощутимый или равняется 140—160. Не доверяя полученным сведениям, врач проверяет температуру. Но она всегда оказывается 37,9 или 38°. Впрочем, кожа у больного везде холодная.

Начинается объективное исследование живота. Врач ищет причину рвоты и слабого пульса, но находит мало физических признаков. Вздутие и сильная боль отсутствуют. Отмечается диффузная, но мало выраженная мышечная защита. Интенсивное сокращение (деревянный живот) отсутствует. Врач продолжает свое исследование. Впрочем, оно не мешает больному, который кажется безучастным или находится в бессознательном состоянии.

Совершенно ясно, что заболевание носит тяжелый характер. Моча не выделяется, сознание угасает, сердце работает слабо.

Весь результат объективного исследования живота сводится к несколько более сильной чувствительности в точке Мак Б ё р н е я. При таких условиях трудно принять решение. Но даже если о болезни составляется только гипотетическое представление и если исследование не дает никаких конкретных данных, то уже эта простая боль в правой подвздошной области должна вооружить руку хирурга.

Несколько лет назад я наблюдал типичный случай такого заболевания у молодой, недавно вышедшей замуж женщины. Ночью у нее появился приступ «колики» с рвотой, а на утро к ней вызвали врача, который, к счастью, оказался весьма проницательным. Я был у нее в 14 часов и застал ее в чрезвычайно тяжелом состоянии. Пульс уже нельзя было сосчитать, моментами он вовсе не прощупывался.