В последнем случае (Левеф) перфорация происходит либо в самом соустье, либо на некотором расстоянии от него в петле тощей кишки. Наряду с клиническими симптомами огромное значение имеет анамнез. Скажем сразу, что в 80—90% случаев методические расспросы вскрывают историю язвы большей или меньшей давности. В 20% случаев Юдин отметил отсутствие анамнестических данных со стороны желудка.

Случайные причины. Они играют минимальную роль и отмечаются очень редко, хотя больные склонны приписывать травме или усилию весьма большое значение. Больной Тупе за несколько дней до болезни получил сильный удар в живот. У других перфорация наступала после чихания, кашля, прыгания через яму, передвигания тяжелой части машины или даже в результате напря жения при дефекации. Лучшими примерами являются те, в которых при первом исследовании создается впечатление ушиба живота. Дюваль и Менего доложили в хирургическом обществе о перфорациях в результате внешних травм живота. После этого было опубликовано несколько соответствующих наблюдений. Травмы могут быть самыми различными: падение с лестницы, ушиб колесами экипажа, удар теннисным мячом, ящиком, столом, выступом здания, крылом автомобиля. Из 7 случаев Дюваля в б отсутствовали какие- либо указания на предшествовавшие заболевания желудка. В таких случаях трудно заподозрить травматическое осложнение язвы. Впрочем, точный диагноз не имеет здесь никакого значения, так как ушиб живота с висцеральным синдромом требует лапаротомии, а последняя всегда предполагает исследование желудка (Дюваль).

Время и обилие последнего приема пищи играют роль чаще, чем травма. В большинстве случаев перфорация происходит между первым и пятым часом после приема пищи. Однако Гросс приводит два случая, в которых желудок, несомненно, был пуст: одному из этих больных пища вводилась через прямую кишку, у другого за два дня до перфорации была сделана гастроэнтеростомия. Один из наших больных ничего не ел с предыдущего дня, чтобы подвергнуться рентгеновскому исследованию «в самых благоприятных условиях». В полдень у него произошла перфорация. Я его оперировал через 6 часов. У больного Боннио желудок был промыт с целью подготовки к операции. В ночь накануне операции у него наступила перфорация.

Согласно Бертелю Багеру, перфорация обычно имеет место вечером, в конце желудочного пищеварения, чаще всего между 16 и 20 часами. Возможно, что переполнение желудка не служит механической причиной перфорации. Правда, Эберле в двух случаях смело приписал ее приему газированной воды. Иногда перфорация наступала после приема висмутовой каши, как, например, в случаях Гартмана, Ланга, Барбье, Пателя, Грегуара и т. д., или, как у больного Штейгера, во время рентгеновского исследования, или, как у 8 больных Панека, после приема бариевой каши. Но степень переполнения желудка обусловливает (хотя только до известной степени) обилие перитонеального выпота.

Внезапная жестокая боль в верхней части живота; ригидное сокращение всей брюшной стенки. Если к этому присоединяются точные анамнестические данные желудочного характера, то картина болезни сразу вызывает определенные предположения.

При наличии этих трех признаков врач может поставить диагноз высокой перфорации пищеварительного тракта и настаивать на немедленном хирургическом вмешательстве.

Прежде всего приведу два собственных случая, которые являются типичными, так как терапевт, дежурный интерн и хирург поставили одинаковый диагноз.

Первый случай относится к больному в состоянии шока через три часа после перфорации.