Рупанер опубликовал почти аналогичное наблюдение: сосочковый камень, перитонит без перфорации, жировой некроз, наличие панкреатических ферментов в жидкости желчного пузыря и изменение стенки пузыря. Эти два наблюдения целиком подтверждают опыты Блэда и Шенбауера.

Но вскоре мы убедимся, что анатомическая стадия некроза стенки желчного пузыря, повидимому, не фатальна и не обязательна (см. случай Поппера).

Присоединим к предыдущим фактам несколько новых.

Сначала я приведу сл чай Дзиембовского. Он сделал операцию по поводу желчного перитонита без перфорации и обнаружил, что в желчи имеется примесь панкреатических ферментов, что на сальнике есть пятна жирового некроза а в желчных п>тях— камни маленьких размеров. Один из них, несомненно, привел к закупорке фатерова сосочка, вследствие этого стал возможен обратный ток панкреатического сока в желчный проток, что вызвало застой желчи и повышение давления в желчных путях, а затем изменение стенки пузыря.

Случай Поппера: на операции были найдены чисто желчный выпот и пятна жирового некроза на большом сальнике, особенно по соседству с желчным пузырем. Пузырь оказался растянутым и отечным. Просвет общего желчного протока был величиной почти с большой палец. Перфорация отсутствовала, поджелудочная железа была увеличена и уплотнена, но не имела геморрагической инфильтрации. В фатеровом сосочке не было заметно камня, но расширение желчного протока показывало, что он здесь прошел. Автор допускает, что желчный застой и примесь к желчи панкреатического сока привели к фильтрации ее через стенку желчного пузыря. Он убедился, что выпот, оказавшийся стерильным, отличался значительной диастазической способностью и что пузырная желчь содержала трипсин. Этот случай весьма интересен и отличается от случаев Рупанера и Бундшу отсутствием некроза стенки желчного пузыря.

Случай Ортензо Пепи: «У 19-летней девушки был приступ боли в животе, который последовательно приписывался перфорации двенадцатиперстной кишки и перфорации червеобразного отростка. В действительности это оказался желчный перитонит без желчнокаменной болезни и без перфорации. На операции обнаружили расширение общего желчного протока, большую и уплот

ненную головку поджелудочной железы и какое-то препятствие в фатеровом сосочке, которое быстро исчезло при введении зонда (отек, перегиб?). Пепи полагает, что в его случае катарральное набухание сосочка привело к его облитерации. Это вызвало обратный ток панкреатического сока, его смешение с желчью и транссудацию последней через стенку желчного пузыря, которая подверглась частичному перевариванию». Если наводнение желчью панкреатических ходов может способствовать геморрагическому панкреатиту, то проникновение панкреатического сока в желчные пути, повидимому, может вызвать желчный перитонит вследствие транссудации.

Случай Биргфельда еще более любопытен: «У оперированного больного, перенесшего гастрэктомию с наложением соустья между желудком и тощей кишкой, на 40-й день после операции появился острый асцит, причем посредством функции было установлено наличие желчного выпота. Ему немедленно сделали повторную операцию. Культя двенадцатиперстной кишки оказалась совершенно непроницаемой.