Киршгейм показал, что для осуществления такого постоянно увеличивающегося слева направо уменьшения тупости необходимо наличие двух условий: во-первых, должно существовать напряжение брюшных покровов (в связи с сокращением диафрагмы), а во-вторых, должен быть налицо явный или скрытый метеоризм. Этот вид уменьшения печеночной тупости происходит не благодаря оттеснению переднего края печени кверху, а благодаря тому, что менаду передней поверхностью печени и передней брюшной стенкой вдвигается очень подвижная поперечная ободочная кишка. Это и особенности облегается тем обстоятельством, что сокращение диафрагмы держит грудную клетку в длительном вдыхательном положении, вследствие чего увеличивается ее средний поперечник; затем давление брюшной мускулатуры оттесняет легко подвижную в своей средней части colon iransversum в пространство между печенью и брюшной стенкой.

Понятно, что-то же самое может случиться и тогда, когда нет никакого перитонита, но налицо имеются оба указанных условия.

Кроме того, как уже было упомянуто, печеночная тупость исчезает и в тех случаях, когда благодаря перфорации какого-нибудь содержащего газ органа развивается pneumoperitoneum. Исчезновение тупости при этом происходит точно так же, как слева направо, как это мы видели при начинающемся перитоните. Поэтому для диагноза pneumoperitoneum этот симптом можно применять только с большой осторожностью и только тогда, когда больного удается видеть непосредственно после перфорации и наблюдать у него ладьевидно втянутый живот.

Но для диагноза этого состояния имеется другой, малоизвестный симптом, впервые описанный тоже Киршгеймом. Он заключается в том, что если исследовать больного в сидячем положении, то при плессиметро-палочковой перкуссии справа, сзади и внизу, вблизи печеночно-легочной границы, получается явственный металлический звук. При этом печеночная тупость сзади может и не исчезать. Вследствие чисто реберного и поверхностного дыхания большей частью не удается определить подвижность задней нижней границы легких с такой точностью, чтобы можно было ясно отграничить узкую тимпаническую зону пневмопернтонеума. Часто ее совершенно не бывает или, по крайней мере, се нельзя установить достаточно точно с помощью перкуссии. При появлении пнепмоперигонеума возможно имевшиеся в нижних отделениях шумы принимают ясный металлический оттенок.

Если и имеется возможность исследовать пневмоперитоиеум перед рентгеновским экраном, то диагноз легок. При стоячем положении больного воздух собирается вверху, в куполе диафрагмы, и отделяет от нее печень, селезенку и желудок. Правда, вряд ли возможно рентгенологически исследовать больного перитонитом сидя и стоя.

Очень интересно и не выяснено возникновение пневмопернтонеума без перфорации после операции в нижних отделах брюшной полости, которые, правда, очень редко описывались в хирургической литературе под названием газового перитонита. Речь идет об угрожающей картине болезни, возникающей после таких операций. Живот сильно вздувается, исчезает печеночная тупость и вследствие поднятия диафрагмы появляются тягчайшие затруднения дыхания и цианоз. Конечно, в этих случаях можно обнаружить, описанные признаки пневмопернтонеума и в частности металлический звук при перкуссии плессиметром в виде столбняка.