Переходя теперь к соображениям дифференциально-диагностического характера, надо, прежде всего, сказать, что у постели

каждого подозрительного на перитонит больного приходится решать два вопроса:

а)    имеется ли вообще в данном случае перитонит и

б)    если да, то откуда он исходит.

Ответ на первый вопрос требует подробного обсуждения всех сходных с перитонитом болезненных картин и состояний. Второго вопроса мы коснемся при изложении местных форм перитонита.

Состояния, сходные с перитонитом.

Относительно часто случается видеть здоровых людей, которые постоянно имеют сильно напряженную мускулатуру живота или у которых она приходит в такое состояние при малейшем прикосновении. В особенности это относится к людям очень щекотливым. Поэтому если такой субъект страдает каким-либо поражением желудочно-кишечного канала (например, острым гастроэнтеритом), то такая особенность может симулировать патологическое напряжение брюшных покровов и дать исследующему повод предполагать перитонический процесс. В силу этого необходимо указать, что при таких индивидуально напряженных брюшных покровах в большинстве случаев имеется повышение брюшного рефлекса, а не исчезновение, или, по крайней мере, ослабление его, свойственное перитониту. Кроме того, у нормальных людей вызывание рефлекса с брюшной стенки не причиняет боли, как у перитонитиков, а дает лишь ощущение щекотки. 

Патологическое напряжение брюшных покровов может быть также вызвано повреждением или заболеванием межреберных нервов, иннервирующих брюшную мускулатуру. Гильдебрандт первый обратил внимание на то, что огнестрельные ранения груди могут обусловливать собою большей частью одностороннее напряжение. Наблюдения, сделанные на раненых солдатах, не только убедили меня в правильности его данных, но вместе с тем показали, что прп ранении груди часто встречается двустороннее напряжение брюшных покровов, сильней всего выраженное в подложечной области. Если в таких случаях нельзя с определенностью исключить повреждения диафрагмы, то, как показывают следующие случаи, дифференциальный диагноз от перитонита может быть очень трудным.

Слепое ранение тотчас не под ключицей. Перед рентгеновским экраном пули обнаружить не удалось. Через несколько дней (приблизительно через 6) появилось сильное двустороннее напряжение брюшных покровов, и одновременно участился пульс. Я хотел было уже отправить больного для операции, но мой ассистент д-р Беттнер, неотлучно находившийся у постели больного в течение нескольких часов, заметил, что перитонитические явления быстро изменили свой характер. Поэтому мы отказались от операции, и больной выздоровел, причем перитонита у него не развилось.

В другом случае рентгеновское исследование обнаружило пулю глубоко в животе. Напряжение мышц наблюдалось только на стороне ранения, вправо от него в подложечной области.