При этом может отсутствовать всякая произвольная боль. Однако все-таки надо допустить, что и в других, правда очень редких случаях, ни болей, ни напряжения мыщц может и не быть, например, у очень кахектичных и уже раньше тяжелых больных. В связи с этим часто просматривают конечные перфоративные перитониты у нефритиков и больных туберкулезом легких и кишечника.

Киршгейм произвел ряд рентгеновских исследований больных с начинающимся перитонитом и установил, что в напряжении брюшных покровов принимает также участие и диафрагма. В этих случаях, в начале перитонита, диафрагма стоит не выше, а скорее ниже, чем в норме, и производит лишь очень незначительные дыхательные движения, следующие за дыханием как бы толчками; иногда же она стоит совершенно спокойно. Это явление, возможно, объяснить только спастическим сокращением.

В более поздних стадиях перитонита, наоборот, напряжение уменьшается, и дело может дойти до паралича и высокого стояния диафрагмы. Что же касается напряжения брюшных покровов, то оно редко совершенно исчезает.

В некоторых случаях, особенно если в воспалительный процесс вовлекается серозный покров самой диафрагмы, наступают ее судорожные сокращения, независимые от дыхания, выражением которых является очень тягостная икота.

К обоим этим симптомам примыкает еще один, на который, по-видимому, тоже надо смотреть как на защитительный рефлекс против болей,— это чисто реберный тип дыхания. Вследствие этого, равно как и благодаря напряжению брюшных покровов, ограничивается движение внутренних органов. При атом дыхание с самого начала становится поверхностным, и так как вследствие сокращения диафрагмы грудная клетка держится в длительном состоянии вдыхания или, по крайней мере, в близком к атому состоянию, то дыхание происходит в пределах такого среднего ее положения. Наоборот, в более поздние стадии болезни дыхание затруднено развивающимся в это время метеоризмом.

Мышечное напряжение, развивающееся при местном перитоните, обнаруживается тем, что напряженная часть отстает при дыхании, причем брюшной тип последнего не изменяется. Иногда можно по первому взгляду распознать аппендицит, если обратить внимание на отставание при дыхании участка справа и в низу живота, т. е. в области слепой кишки.

Наконец, есть еще третий симптом, зависящий непосредственно от напряжения брюшных покровов. Это исчезновение брюшного рефлекса. При местных воспалениях он также имеет местный характер, так что, например, при аппендиците, его часто нельзя вызвать лишь с правого нижнего участка брюшных покровов. При этом надо, однако, помнить, что наложение льда может уничтожить местный чувствительный рефлекс и у нормальных (Шмидт). Но если этот рефлекс сохранен, то разрешение его обыкновенно болезненно.

Дальнейшим важнейшим признаком являются боли в животе. Они не носят характера перистальтических, меняющихся в своей интенсивности болей, но могут появляться произвольно и тогда уже остаются постоянными.