Своеобразное толчкообразное поверхностное дыхание, причем в дыхательных движениях принимает участие лишь верхняя половина живота. Последний сильно вздут и напряжен, брюшной рефлекс отсутствует, разлитая болезненность, особенно в подложечной области; там же гиперестезическая зона. Печеночная тупость, бывшая при приеме совершенно нормальной, не простукивается за исключением небольшой полосы притупленно-тимпанического звука по подмышечной линии. Был диагностирован сепсис с легочным метастазом и peritonitis libera, причем последний на основании исчезновения печеночной тупости. На секции оказался действительно сепсис, исходивший из перитонзилярного абсцесса, и множественные метастатические абсцессы в легком. Брюшина была свободна.

Этот случай доказывает, что исчезновение печеночной тупости бывает не только при свободном перитоните, но и при токсических перитонизмах, так что именно в наиболее трудных  для дифференциального диагноза случаях этот симптом не может иметь решающего значения. Но, во всяком случае, как мы уже видели, наличие печеночной тупости определенно исключает свободный перитонит.

В высокой степени затруднительным может быть диагноз между перитонизмом, развившимся в течение брюшного тифа, перфорацией тифозной язвы. За перфоративный перитонит говорят в особенности внезапность развития перитонитического симптомокомплекса, острый характер болей и более сильное напряжение брюшных покровов; перитонизмы развиваются обыкновенно медленнее и в большинстве случаев сопровождаются очень сильным метеоризмом. Надо заметить, однако, что встречаются также случаи перитонизма, где живот не вздут. Если печеночная тупость сохранена, то это говорит против перфорации, хотя, как было уже указано выше, она может исчезать. С другой стороны, перфорация может иметь место и в кишечнике, вздутом вследствие паралича, или может быть замечена чересчур поздно, когда уже успел развиться метеоризм. Такие случаи всегда неясны, и избежать ошибки не всегда возможно. Здесь лучше всего держать больного на возбуждающих средствах и, пока идут приготовления к операции, исследовать его каждую четверть часа. При перитонизмах часто картина очень быстро меняется, при перфоративном же перитоните она остается постоянной или даже становится еще более резкой.

Отличие тифозного перитонизма от очень редкого неперфоративного перитонита возможно только на основании наблюдения над дальнейшим течением.

Так же труден дифференциальный диагноз перитонита от тех болезней, которые хотя и затрагивают брюшину, но только в более позднем периоде.

Здесь, прежде всего, надо назвать жировой некроз поджелудочной железы, ее острые воспаления и кровоизлияния. Начало их очень сходно с картиной перфоративного перитонита, причем, так как боли и напряжение мышц резче всего выражены в верхней половине живота, то обыкновенно заподазривают прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Начальный коллапс может быть очень значительным.

В качестве примера привожу две интересных истории болезни:   -

Мужчина, 36 лет, раньше совершенно здоровый. За последние педели переходящие желудочные боли. Четыре дня назад внезапно жестокая рвота, сильные боли в верхней половине живота, затем желтуха; стул и ветры имеются. Быстрый упадок сил.