Таким образом, в этом случае, хотя и имелся целый ряд описанных ранних симптомов, но решающим для диагноза было то, что отсутствовали ясные признаки свободного перитонита, о     котором при данной картине болезни только и могла быть речь.

Можно было бы думать, что решение вопроса об истинном характере перитонеальных явлений гораздо легче там, где они не открывают картины какого-либо первичного заболевания, а появляются уже при полном ее развитии.

Это может случиться почти при каждой тяжелой инфекционной болезни. По-видимому, такие перитонизмы подобно менингизмам обусловливаются токсическими причинами и основываются на парезе кишечной мускулатуры. Выражением этого последнего, прежде всего, являются обычно метеоризм и запоры. Напряжение же брюшных покровов, произвольные боли, равно как и чувствительность при давлении, больше всего зависят от сильного метеоризма, т. е. являются симптомами вторичными.

Довольно легок дифференциальный диагноз при заболеваниях не абдоминальной природы, например в разгаре пневмонии, хотя при ней больше всего и можно рассчитывать на случайное появление настоящего пневмококкового перитонита. В некоторых таких случаях, протекавших с сильным метеоризмом, запором и болями в животе, большие в смысле диагноза услуги оказывало применение небольших доз физостигмина или гипофизина. При токсических парезах кишечника после этого отходили ветры, наступал стул, а затем исчезал метеоризм и все зависящие от него вторичные симптомы, и таким образом выяснялся диагноз перитонизма. И при ангинах, особенно у молодых людей, относительно часто встречается такой перитонизм. Внезапные боли в животе и колики, вызывающие подозрения на перитонический процесс, бывают

и при гриппе. По мнению Мендерсгаузена и Кенах, они вызываются спазмом кишечника.

Иногда случается, что при тяжелых инфекционных заболеваниях картина перитонизма обусловливается исключительно сильным скоплением кала в прямой кишке. Мне приходилось несколько раз видеть это при брюшном тифе. Прц этом кал настолько растягивал прямую кишку, что затруднялось даже мочеиспускание; клизмы в таких случаях не могут проникнуть на достаточную глубину и остается только удалить кал ручным способом. Поэтому в сомнительных случаях никогда не надо забывать пальцевого исследования прямой кишки.

Такие состояния токсического паралича кишечника, связанные с метеоризмом, особенно если последний сопровождается еще и напряжением брюшных покровов, создают все условия для исчезновения печеночной тупости. Могу привести следующий поучительный случай.

Мужчина, 24 лет, за 5 дней до поступления в клинику заболел при явлениях озноба и боли при глотании. При исследовании (10 июля) оказался типический паратонзиллярный абсцесс, температура 39,3°, в моче много белка и цилиндров. Вечером потрясающий озноб, сильное колотье в левом боку и боли в животе. На следующий день явления начинающейся пневмонии левой нижней доли. Живот сильно напряжен, разлитая чувствительность при давлении. 11 июля: явления в легких без перемен, резкий facies llippocratica, сонливость, задержка стула, икота, нитевидный, крайне ускоренный пульс, температура 39,5°.