При этом существует выраженная чувствительность при давлении, которая, главным образом, появляется при давлении в глубину; кожную складку можно поднять без всякой боли. Особенно чувствительным является внезапное изменение дыхания. Исследование в этом отношении лучше всего производится таким образом, что сперва делается осторожное глубокое надавливание, а за тем рука быстро отдергивается. По-видимому, боль является следствием быстрого освобождения сдавленного перитонеального листка (симптом Блумберга). В некоторых случаях чувствительность при давлении может быть настолько значительной, что больной не переносит даже прикосновения одеяла.

Очень характерна боль при перфоративном пиритоните, когда перфорация происходит в свободную полость живота, при совершенно невоспаленной или только незначительно воспаленной брюшине, как, например, перфорация язвы желудка. Наступающая при этом боль отличается своим внезапным, острым, уничтожающим характером, «как будто бы в животе что-то разорвалось»,— говорят больные. Одновременно может наступить сильный шок, коллапс и общее напряжение брюшных покровов, вследствие чего получается ладьевидное их втягивание. Дыхание при этом становится чисто реберным. Если больной кашляет или если заставить его кашлянуть, на месте перфорации часто появляется локализированная пронизывающая боль. Оба эти симптома имеют большое диагностическое значение. Если перфорации подвергся орган, содержащий какой-либо газ, то тотчас же можно установить наличие пневмоперитонеума, что выражается, главным образом, в исчезновении печеночной тупости.

Такой сильной перфорационной боли иногда не бывает только у больных, находящихся в тяжелом сопорозном состоянии (например, у тифозных).

Напротив, перфорации, происходящие не в свободную брюшную полость и наступающие во время прогрессирующего воспалительного процесса, далеко не всегда дают себя знать какими- либо ясными симптомами. Часто, например, приходится встречаться с перфорацией аппендикса, ничем не отражающейся на клинической картине. Точно так же и постепенно развивающиеся перфорации желудочных язв, происходящие позади, в области поджелудочной железы, и отграниченные от свободной брюшины сращениями, конечно, тоже не дают перфорационных симптомов в вышеописанном смысле. Мне пришлось даже видеть случай, при котором спонтанно рассосался рентгенологически доказанный пневмоперитонеум. Но иногда даже острые перфорации при неизменной серозной оболочке могут протекать без всяких перфорационных явлений, если они происходят в побочные полости брюшины. Привожу очень интересный в этом отношении случай, который я наблюдал в мою бытность ассистентом.

Молодая, крепкая девушка поступила в клинику с диагнозом тифа. В местности, где она жила, была в это время тифозная эпидемия. Из анамнеза оказалось, что больная за несколько дней до заболевания носила на спине большой ушат с водой и вместе с ним упала с лестницы. После этого началось постепенное поднятие, температуры, но ни увеличения селезенки, ни розеол, ни бронхнта нами установлено не было, так что диагноз тифа оставался под сомнением. Около недели больная лежала с высокой лихорадкой, живот был мягок, но наблюдались упорные запоры; даже после клизм выделялся очень скудный стул. Значительных болей не было и лишь подложечной замечалась болезненность. Затем внезапно развились явления разлитого перитонита, и через два дня больная умерла.

Результаты вскрытия оказались совершенно неожиданными.