В таких случаях его, пожалуй, можно было бы считать признаком того, что сердце не вполне справляется с существующим давлением и старается помочь себе тем, что понижает его с помощью меньшего по объему сокращения, чтобы с большим успехом преодолеть его при следующих. Относительно дифференциального диагноза между настоящим и ложным alternans мы уже говорили в отделе обэкстрасистолии.  

Имеется еще несколько трудно анализируемых нарушении ритма, которые возможно имеют дифференциально-диагностическое значение, например, для диагноза гемисистолии. Здесь мы скажем лишь несколько слов о pulsus paradoxus, а в отношении Других, очень сложных нарушений отсылаем к специальным сочинениям.

Pulsus paradoxus — уменьшение или исчезновение артериального пульса при вдохе — впервые был истолкован Гризенгером и Кусмаулем как патогномонический симптом сращения между сердечной сумкой и средостением. Это воззрение поддерживалось долгое время без достаточного основания, как показали Шмидт, Венкебах и Ганс Куршман. Венкебах показал, что pulsus paradoxus может быть обусловлен совершенно различными факторами. Шмидт часто обнаруживал его как конституциональный признак при лордитической альбуминурии и при гипотонии. Последнее наблюдал и Куршман.

По Венкебаху он может обусловливаться.

Экстраторакальными причинами, когда поднимающаяся при вдыхании грудная клетка прижимает подключичную артерию к ключице. Это можно вызвать искусственно, фиксируя плечевой пояс. Если, сидя на стуле, крепко держаться обеими руками за сидение и стараться приподниматься, производя в то же время глубокое вдыхание, то получается псевдопарадоксальный пульс, характеризующийся тем, что пока грудная клетка находится во вдыхательном положении, пульс лучевой артерии исчезает.

Ганс Куршман показал, впрочем, что сжатие подключичной артерии, которое вызывает pulsus paradoxus, особенно легко может возникнуть между т. scalenus arterior и mediusn т. scalenus minimus, прикрепленном к куполу плевры: при этом непременном условии является грудной тип дыхания и несколько пониженное кровяное давление. В таких случаях Ганс Куршман, как правило, обнаруживал парадоксальный пульс только на лучевой артерии, но не на артериях нижних конечностей.

Динамическими причинами, как известно, при вдыхании кровь присасывается в грудную клетку, выражением чего является спадение шейных вен. Понятно, что в это же время она также и задерживается в грудной клетке. При нормальных условиях это почти не отзывается на артериальном пульсе, но уже форсированное и учащенное дыхание может сделать его меньше. Такое явление становится еще заметнее при затруднении доступа воздуха к легким, так как тогда отрицательное давление, вызываемое действием вдыхательных мышц, не выравнивается притекающим воздухом, и присасывание еще сильнее влияет на кровообращение. P. paradoxus, например, можно вызвать искусственно с помощью опыта Мюллера (сильное вдыхательное движение при закрытом рте и носе).

В том же смысле, как и затруднение доступа воздуха, должно действовать и резкое ограничение дыхательной поверхности, так как при этом сердце и сосуды подвержены более сильному отрицательному давлению, чем в норме. Вследствие этого пародоксальный пульс можно встретить при объемистых плевритических экссудатах пли при обширных инфильтрациях легкого. Кроме того, вялое сердце и плохо наполненная аорта легче подвергаются расширению под влиянием отрицательного давления.