При всех состояниях перитонитические явления развиваются вторично (на первый план выступает картина закупорки), и потому о них мы будем говорить в соответствующей главе.

Иногда коронарный склероз может выразиться в виде припадка angina pectoris subdiaphragmatica, который сопровождается такими же жестокими болями, как и перфоратипный перитонит. Но уже одного отсутствия напряжения

брюшных покровов достаточно, чтобы, несмотря на коллапс и локализацию боли, исключить мысль о перитоните.

Как редкость можно назвать еще острый, ложно перитонитический симптомокомплекс при аддисоновой болезни, обыкновенно очень быстро кончающийся смертью. Об этом можно подумать лишь тогда, когда находят типическую пигментацию, в особенности на слизистых оболочках, и когда больной уже заранее известен как страдающий аддисоповой болезнью.

Большую редкость представляют случаи periarterxitis nodosa, симулирующие острый перитонит. Здесь диагноз может быть поставлен с несомненностью лишь там, где имеются сосудистые опухоли на периферических артериях. Относительно течения этого заболевания и специально об обширных, вызываемых им кровотечениях в почечное ложе, мы будем говорить подробно в главе о болезнях органов кровообращения.

Острые местные перитониты.

Как мы уже говорили вначале, вторым главным вопросом при наличии острых перитонитических явлений является вопрос, откуда исходит перитонит.

Для ответа, прежде всего, важен точный анамнез, который помогает нам установить первые болезненные ощущения больного и выясняет, имеем ли мы дело с первым приступом болезни, или подобные состояния наблюдались и раньше.

Решение вопроса не представляет затруднений, если больного удается видеть в такой стадии болезни, когда развиты только местные перитонитические явления. Труднее обстоит дело, если первичное раздражение всей брюшины выражено очень резко и повело к развитию раннего выпота; но и при этом на месте первичного заболевания можно обыкновенно найти наиболее сильное напряжение мышц и наиболее значительную болезненность при давлении. Наконец, местный диагноз может стать невозможным, когда имеешь перед собой больного с вполне развитым перитонитом в поздней стадии; тогда приходится опираться исключительно на анамнез. Конечно, переходы от раннего выпота к общему перитониту могут быть настолько незаметны, что иногда, например, при некоторых формах аппендицита в высшей степени трудно сказать, имеется ли диффузный перитонит или только ранняя реакция брюшины. Правда, это не имеет большого значения, так как все равно в обоих случаях необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

Надо особо подчеркнуть, что тазовые перитониты на гонорейной почве часто начинаются очень бурно и могут симулировать общий перитонит или, по крайней мере, острейшую форму аппендицита. Это особенно важно знать потому, что такие перитониты и большинстве случаев носят доброкачественный характер и в острой стадии не требуют хирургического вмешательства. Характерным для них является то, что они часто появляются непосредственно после менструаций, аборта или родов. Боли и напряжения мышц сильнее всего выражены обыкновенно в нижней части живота, по обеим его сторонам. Общее состояние большей частью не слишком тяжелое (влажный язык, умеренная рвота, относительно хороший пульс).