Следует также заметить, что даже незначительные хронические стенозы трахеи могут вызвать стойкую эмфизему. Я упоминаю об этом, так как при эмфиземе у молодых людей причина часто заключается во внутригрудном зобе.    Упомяну еще об указании Креля, что у больных эмфиземой, у которых физическое исследование несомненно показывает понижение эластичности легочной ткани, острого вздутия легкого может и не быть; во венком случае это большая редкость. Физические симптомы эмфиземы (уменьшенная подвижность нижних легочных краев, коробочный тон, прикрытие сердца, мягкий дыхательный шум, часто заглушаемый хрипами сопутствующего бронхита) я предполагаю известными. Кроме них следует обратить особое внимание на изменение грудной клетки и на спирометрию; Фольгардт, между прочим, указывает, что если заставить эмфизематика сильно выдыхать на поднесенную к его рту руку, то воспринимается лишь очень слабое дуновение. Он не может также задуть свечу. При рентгеновском исследовании эмфизема распознается по ширине межреберных промежутков, по недостаточной подвижности и глубокому стоянию диафрагмы и по мало выраженным или даже отсутствующим колебаниям просветления легочного поля при вдыхании и выдыхании. Рентгенологическим путем можно поставить также диагноз комплементарной эмфиземы нижних частей легкого, например при инфильтрации верхних, и, наконец, составить себе представление об изменении положения сердца. При этом надо иметь в виду, что по Ассману, если сердце спускается ниже вместе с диафрагмой, то одновременно оно поворачивается верхушкой вперед; благодаря этому оно кажется уже и существующее увеличение правой его половины не может быть замечено. Но часто, вследствие каких-либо других болезненных причин, например гипертонии, оно гипертрофировано влево и тогда находится в поперечном положении.

Дифференциальный диагноз процессов, сопровождающихся фильтрацией легочной ткани.

Физические признаки инфильтрации легочной ткани я предполагаю известными. Они легко определяются с помощью перкуссии, аускультации, определения голосового дрожания и бронхофонии, а также с помощью рентгеновскою исследования. Но оценка их, с дифференциально-диагностической точки зрения, всегда должна производиться в связи с общей картиной болезни. Даже в тех случаях, где форма или локализация притупления дает возможность сделать определенные заключения (как, например, притупление над верхушками относительно туберкулеза; притупление, ограничение одной долей легкого—о крупозной пневмонии), все-таки необходимо взвесить целый ряд и других возможностей.

Поэтому будет вполне целесообразно изложить последовательно все относящиеся сюда процессы. Дифференциальный диагноз начальных стадий туберкулеза, а также симптомы не доказуемой с помощью физических методов исследования центральной пневмонии с их менингитическими или перитонитическими явлениями были уже изложены выше.

Дифференциальный диагноз острых инфильтраций.

а)   Крупозная пневмония

Явления выраженной пневмонии в виде острого начала с потрясающим ознобом, кашлем, болями в боку, характерной ржавой мокротой, притуплением, ограниченным одной долей, которое в большинстве случаев не очень резистентно,— крепитацией в начале и конце болезни, бронхиальным дыханием на высоте инфильтрации, бронхофонией и усиленным голосовым дрожанием, когда процесс достигает поверхности легкого,— являются настолько характерными, что диагноз никаких затруднений не представляет.