Более трудным представляется дифференциальный диагноз сильной желчной колики, протекающей при явлениях раздражения брюшины, так как в таких случаях в круг диагностических соображений вовлекается, кроме местного перитонита, и непроходимость кишечника на почве желчных камней. Да и помимо этого желчный пузырь может быть источником настоящих диффузных перитонитов, если, например, он перфорируется во время приступа, или если воспалительный процесс распространяется на свободную брюшину. Керте обратил внимание, что в первом случае можно констатировать внезапное исчезновение существующей раньше опухоли желчного пузыря и что такое явление требует немедленного хирургического вмешательства. Интересно отметить, что разрыв печени или желчного пузыря может вести к замедлению пульса.

Для распознавания и дифференциального диагноза только что описанных псевдоперитонеальных явлений раздражения, исходящих со стороны почек и желчных путей, можно пользоваться методом паравертебральной анестезин, выработанным Левеном. По Левену метод этот строго избирателен, и если ограничивать анестезию определенными сегментами, то он действует только на явления, исходящие из соответствующего органа. Однако он становится не столь четким, если в воспаление действительно вовлекается брюшинный покров, т. е., например, при холецистите, но не при остром иерихолецистите. Таким образом, иррадиацию болей в брюшину, по-видимому, можно отделить от истинных воспалений. Паравертебральная анестезия X правого спинного нерва молниеносно устраняет боли и напряжение брюшной стенки, исходной точкой которых является желчная система: выключение правого XII спинного и I поясничного нерва явление, исходящее из правой почки, выключение VI—VIII грудных нервов превращает боли от желудка и двенадцатиперстной кишки. При поражениях

желудка и дуоденума необходима, в зависимости от локализации, право- или левосторонняя, а иногда и двусторонняя анестезия. Метод Левена, который по сравнению с анестезией splanchnicus, предложенной Капписом, имеет преимущество безопасности, следовало бы испытывать в таких трудных для диагноза случаях.

Далее, перитонические явления могут быть вызваны некоторыми гинекологическими страданиями. О них необходимо сказать несколько слов, так как в практике они часто толкуются неправильно.

Прежде всего, следует назвать перекручивание  ножки какой-либо овариальной опухоли или, что бывает реже, подсерозной миомы. Это может не вызвать никаких симптомов, но большей частью при этом, обыкновенно после небольшой травмы, наступают острые приступы болей, быстро достигающих сильной степени и медленно уменьшающихся; особенно часто совпадают они с менструальными периодами. Затем к ним присоединяется тошнота, рвота и очень часто явления настоящего (в данном случае может быть не всегда) инфекционного перитонита, сопровождаемого умеренной лихорадкой, значительным учащением пульса, метеоризмом и напряжением брюшных покровов. Диагноз легок, если предварительно известно

о существовании яичниковой опухоли. При развитой картине опухоль, вследствие имеющегося метеоризма, распознать не всегда возможно, даже при вагинальном исследовании, и тогда большое значение получает анамнез, из которого можно установить бывшие ранее характерные боли.