Несмотря на перевозку, продолжавшуюся в течение нескольких дней, больной чувствовал себя хорошо, пульс был учащен очень незначительно. Больной был все-таки оперирован, причем оказалось, что пуля пробила диафрагму, печень и желчный пузырь; был обнаружен начинающийся перитонит.

Эти два различных случая показывают, что если по рентгеновской картине нельзя определить повреждение только одних органов груди, то следует обращать внимание, остается ли напряжение мышц постоянным или меняет свой характер. Напротив, если повреждение диафрагмы, несомненно, то лучше тотчас же оперировать. Интересен еще следующий дифференциально-диагностический признак. Куленкампф обратил внимание, что при повреждениях нижнего отдела груди анестезирование места повреждения обыкновенно устраняет имеющиеся перитониальные явления х.

Далее напряжение брюшных покровов представляет собой довольно постоянный симптом некоторых болезней, которые хотя и сопровождаются тоже лихорадкой, рвотой и болями в животе, но вместе с тем настолько не похожи на перитонит, что отличить их от последнего нетрудно.

Прежде всего, надо указать на различные формы менингита, при которых тоже встречается ладьевидное втягивание и напряжение брюшных покровов. Но в большинстве случаев эти явления присоединяются к картине менингита в поздних его стадиях, когда остальные его симптомы выражены уже настолько резко, что ошибка является невозможной.

Более легко смешать с перитонитом острый припадок сильной свинцовой колики. Втянутые брюшные покровы, жестокие боли в животе с первого взгляда действительно заставляют думать о перфоративном перитоните. Но против такого предположения говорит твердый пульс, сохранение тупости печени и отсутствие лихорадки, а осмотр десен в связи с обычно имеющейся базофильной грануляцией эритроцитов и с анамнезом окончательно выясняет диагноз.

Так же легко избежать смешения с табетическими кризами. Но все-таки я считаю нужным упомянуть и о них, потому что известны случаи, где вследствие сильной рвоты, напряжения живота и жестоких болей предполагался перитонит и просматривался существующий табес. Наконец, при брюшном артериосклерозе могут также наблюдаться брюшные кризы от повышенного давления, которые очень похожи на кризы при свинцовом отравлении и спинной сухотке (Паль). По Палю Гансу Куршману названные 3 группы болезни, приступы которых, по-видимому, являются следствием резкого раздражения п. splanchnicus, обычно отличаются значительным повышением давления крови во время приступа. Впрочем, в редких случаях такие «кризы» splanchnicus могут встречаться и при абдоминальных формах мигрени; у детей это бывает относительно чаще, чем у взрослых.

Труднее дифференциальный диагноз от истерии. В обыкновенных случаях с рвотой, более или менее выраженным метеоризмом, зависящим, вероятно, от проглоченного воздуха, и напряжением мышц, диагноз не особенно труден, если принять во внимание общий habitus больного, состояние пульса и имеющиеся обычно другие признаки истерии. Но совсем иначе обстоит дело, если эти истерические, сходные с перитоническими, симптомы присоединяются к какому-нибудь соматическому заболеванию, например, к гастроэнтериту.

Более или менее непостоянные перитонитоподобные явления раздражения встречаются, кроме настоящего перитонита, и при некоторых других болезненных состояниях.