Полноты ради укажу еще, что Рамон в качестве признака выпота описал напряжение и выпячивание длинных спинных мышц рядом с позвоночником на больной стороне; это явление становится особенно заметным при наклонении больного на эту сторону, когда оно наступает вместо нормального расслабления мускулатуры. Рамон называет этот признак signe des spinaux. Он вряд ли имеет практическое значение.

Наконец, Гергардт обратил внимание еще на один, малоизвестный субъективный признак, иногда наблюдающийся при выпотах. Это появление болей в лопатке на пораженной стороне. Гергардт и Мекензи полагают, что эти боли, вероятно, проводятся со стороны п. phrenicus; по крайней мере, в некоторых случаях при наличии этого симптома он находил этот нерв чувствительным при давлении. Напротив, Штернберг и Исерсон, которые описали такие лопаточные боли специально при туберкулезных плевритах, думают, что они зависят от воспалительных изменений мускулатуры лопаток в смысле воззрений Поттенгера.

Само собой разумеется, что диагноз выпота точней всего ставится с помощью пробной пункции и во многих случаях также на основании рентгеновского исследования. Но прежде чем перейти к рассмотрению этих методов, надо сказать несколько слов о том, почему выпоты нередко просматриваются или смешиваются с другими заболеваниями.

Прежде всего, может вводить в заблуждение форма тупости. При осумкованных экссудатах, в особенности метапневмонических, она может довольно точно соответствовать границам пораженной доли. Например, несколько раз приходилось наблюдать, что эмпиема после пневмонии развивалась только над средней долей, следовательно, справа спереди между IV и VI ребрами. В трех случаях она была просмотрена лечащим врачом, так как он неправильно истолковал необычное притупление и не произвел пробной пункции.

В одном случае был диагносцирован туберкулез, в другом опухоль и в третьем абсцесс печени. В двух первых случаях пункция тотчас же выяснила, в чем дело, в третьем правильный диагноз

был поставлен лишь при операции.

Еще чаще бывает так, что экссудат, развившийся при постельном содержании больного, осумковывается сзади так, что тупость спереди не обнаруживается. Тогда она легко может быть принята за инфильтрацию, если не обратить внимания на нее резистенцию.

Затруднения могут возникать у детей при малообъемистых эмпиемах, которые часто комбинируются с воспалениями других серозных полостей, особенно брюшной полости и перикардия. В педиатрической литературе такая картина известна под именем полисерозита. Понятно, что такие незначительные выпоты нередко не дают полного притупления.

В высшей степени бывает, труден, а с помощью простых физических методов иногда даже невозможен дифференциальный диагноз от большого перикардиального выпота, когда он сдавливает левое легкое и симулирует левосторонний плевральный экссудат с сильным смещением сердца вправо. При левосторонних экссудатах всегда надо помнить о возможности больших выпотов в перикарде, которые обычно скопляются слева внизу, и поэтому надо проверять, нет ли шуьш трения перикарда; следует произвести также рентгенологическое исследование, которое почти всегда определяет диагноз. Несколько труднее диагностировать при комбинации перикардиального выпота с левосторонним плевритом. Иногда большие аневризмы аорты могут симулировать левосторонний выпот. И здесь дело решает рентген.