И действительно, при небольших экссудатах сзади и сбоку может уже существовать явственная тупость, тогда как спереди можно доказать, самое большее, незначительное смещение нижних легочных границ. При более же значительных экссудатах тупость переходит и вперед; иногда это явление, возможно, использовать при дифференциальном диагнозе пневмонической тупости от экссудата. Как известно, такое распространение тупости вперед легче доказывается слева, чем справа, потому что слева в пространстве Траубе легче заметить, как тупость постепенно замещает собой нормальный тимпанический звук.

Верхняя граница воспалительного выпота не меняется с переменой положения тела и лишь через продолжительное время иногда можно установить небольшое ее смещение. Это отчасти объясняется тем, что выпот как бы фиксирован воспалительными спайками плевры.

Что касается перкуторного звука, то части легкого, расположенные над выпотом, дают вследствие расслабления легочной ткани тимпанический оттенок. Небольшие выпоты (меньше чем V, л) не вызывают ясного притупления, но все же присутствие

их можно предположить на основании неподвижности нижней границы соответствующего легкого при вдыхании.

Высокое стояние диафрагмы может быть смешано с плевритическим выпотом, если верхний отдел брюшной полости заполнен органами, вызывающими притупления, или при наличии соответствующих патологических изменений, как, например, при поддиафрагмальном абсцессе. Справа вверх может распространиться печеночная тупость, слева высокорасположенную тупость могут вызвать большие опухоли селезенки и почек, особенно гидронефрозы. Можно предположить, что такие притупления, расположенные под диафрагмой, легко отличимы от внутриплевральных путем наблюдения за подвижностью нижнего края легких. В большинстве случаев это соответствует действительности. Но если диафрагма стоит очень высоко и особенно, если она воспалительно изменена или вяла по другим причинам (например, вследствие паралича), подвижность краев может отсутствовать. Ортнер описал случаи, при которых высокое стояние диафрагмы, вызванное поддиафрагмальным абсцессом или другими причинами, приводило к смешению с плевральным эксудатом, так как подвижность краев легких отсутствовала и над нижними частями легких выслушивалось бронхиальное дыхание; правда, голосовое дрожание не было ослаблено.

Диагноз выпота решается рентгенограммой, которая в основном делает излишними тонкости прежних физических методов исследования. Удается видеть даже самые небольшие выпоты, которые характеризуются сглаженностью диафрагмально-реберного угла. Правда, необходимо исследовать больного при различном направлении лучей, т. е. его необходимо поворачивать перед экраном. Дело в том, что при исключительно дорзовентральном исследовании диафрагмальный угол может показаться свободным, в то время как пункция, предпринятая вследствие неподвижности нижнего края легких, дает жидкость. При мало-мальски большом выпоте имеется густая тень, верхняя граница которой латерально резко приподнята и обычно стоит выше, чем можно предположить поданным перкуссии. На секции часто приходится удивляться, насколько выпот больше, чем предполагали на основании данных физического исследования. Следует также отметить, что после частичного удаления экссудата при помощи пункции верхняя граница тени почти не понижается; это, по-видимому, зависит от того, что после пункции расширенная грудная клетка суживается.